Өндірістегі жазатайым оқиғалар мен қызметкерлердің

денсаулығына зиян келтіретін басқа да оқиғалар туралы

БЕКІТЕМІН:

кәсіпорын басшысы

(жұмыс беруші)

___________________________

(қолы, аты-жөні)

200__ жылғы «___» ___________

Мөрдің орны

Өндірістегі жазатайым жағдайлар мен қызметкерлердің денсаулығына зиян келтіретін басқа да оқиғалар туралы

№ ______ АКТ

1. Кәсіпорынның атауы, тіркеу нөмірі ___________________________________________

1.1. Кәсіпорынның мекенжайы:

Облысы, ауданы _____________________________________________________________

Қаласы, көшесі, үйдің № ______________________________________________________

1.2. Меншік нысаны _________________________________________________________

(мемлекеттік немесе жеке меншік)

1.3. Жазатайым оқиға болған цех, телім, орын ____________________________________

2. Экономика саласы (министрлік, ведомство) ____________________________________

3. Қызметкерді жіберіп отырған кәсіпорын ______________________________________

___________________________________________________________________________

(атауы, мекенжайы, министрлік, ведомство)

4. Зақымданған адамның аты-жөні _____________________________________________

5. Жынысы: еркек, әйел (астын сызу керек) _____________________________________

6. Жасы (толық жасын көрсету керек) _________________________________________

7. Мамандығы, лауазымы _____________________________________________________

разряды, класы ______________________________________________________________

8. Жазатайым жағдай болған кездегі атқарып жүрген кәсібі (мамандығы)

бойынша жұмыс өтілі ________________________________________________________

9. Еңбек қауіпсіздігі бойынша нұсқаулықты⁴ қашан оқыды (күні)

___________________________________________________________________________

9.1. Кіріспе нұсқаулық⁴______________________________________________________

9.2. Еңбек қауіпсіздігі жөніндегі бөлімі _________________________________________

9.3. Алғашқы (қайталама) нұсқаулық⁴________________________________________

9.4. Қауіптілігі күшті жұмыс үшін білімін тексеру ________________________________

9.5. Мерзімді және алдын ала дәрігерлік тексеруден өту ___________________________

10. Жазатайым оқиғаның болған күні мен уақыты (кәсіби ауру, улану)

__________________________________________________________________________

(күні, айы, жылы)

__________________________________________________________________________

(жұмыс басталғаннан бергі толық сағатының саны)

11. Жазатайым жағдайдың түрі (кәсіби ауру, улану) _____________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

11.1. Оқиғаның түрі ________________________________________________________

11.2. Себептері ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________

11.3. Жарақатқа себеп болған жабдықтар ______________________________________

__________________________________________________________________________

(атауы, түрі, маркасы, шыққан жылы, өндіруші-дайындаушысы)

11.4. Зақымданған қызметкердің ішімдік ішкендігі немесе есірткі пайдаланғандығы туралы деректер ___________________________________________________________

11.5. Диагнозы ____________________________________________________________

(алдын ала жасалған, соңғы, негізгі, қосымша)

12. Жазатайым жағдайдың себептерін жою жөніндегі шаралар:

13. Еңбек туралы заң актілерін және еңбекті қорғау жөніндегі ережелерді бұзған тұлғалар ______________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(олар бұзған баптар, параграфтар, заңнама, нормативті

__________________________________________________________________________

құжаттардың тармақтары)

14. Жазатайым жағдайды көзімен көргендер _____________________

__________________________________________________________________________

Актінің жасалған уақыты ____________________________________

(күні, айы, жылы)

Еңбекті қорғау жөніндегі қызметтік басшысы (маманы)⁵______

__________________________________________________________________________

(қолы, аты-жөні, лауазымы)

Еңбекті қорғау жөніндегі еңбек ұжымының (кәсіподақтың) өкілі⁵___________________________________________________

(қолы, аты-жөні)

Бөлімшенің (цехтың, телімнің) басшысы ________________________

(қолы, аты-жөні)

Мемсанэпидқадағалаудың өкілі _______________________________

(қолы, аты-жөні, лауазымы)

Емдеу-профилактикалық мекеменің өкілі⁵__________________

__________________________________________________________________________

(қолы, аты-жөні, лауазымы)

12. Жазатайым жағдайдың себептерін жою жөніндегі шаралар:

13. Еңбек туралы заң актілерін және еңбекті қорғау жөніндегі ережелерді бұзған тұлғалар __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(олар бұзған баптар, параграфтар, заңнама, нормативті

__________________________________________________________________________

құжаттардың тармақтары)

14. Жазатайым жағдайды көзімен көргендер ____________________________________

__________________________________________________________________________

Актінің жасалған уақыты ____________________________________________________

(күні, айы, жылы)

Еңбекті қорғау жөніндегі қызметтік басшысы (маманы)⁵______________________

__________________________________________________________________________

(қолы, аты-жөні, лауазымы)

Еңбекті қорғау жөніндегі еңбек ұжымының (кәсіподақтың) өкілі⁵______________

_________________________________________________________________________

(қолы, аты-жөні)

Бөлімшенің (цехтың, телімнің) басшысы ______________________________________

(қолы, аты-жөні)

Мемсанэпидқадағалаудың өкілі ______________________________________________

(қолы, аты-жөні, лауазымы)

Емдеу-профилактикалық мекеменің өкілі⁵___________________________________

__________________________________________________________________________

(қолы, аты-жөні, лауазымы)