Задание

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Продолжите обследование для подтверждения диагноза.

3. Какие этиологические факторы наиболее часто вызывают подобные патологические процессы у детей раннего возраста?

4. Каковы основные механизмы развития патологического процессы у данного ребенка?

5. Назовите особенности водно-электролитного обмена у детей ранне­го возраста.

6. Какие исследования наиболее информативны для определения вида и степени дегидратации?

7. Как изменяются показатели гематокрита в зависимости от степени обезвоживания?

8. Какие изменения на ЭКГ отмечаются при гипокалиемии?

1. Для какой фазы обезвоживания характерно развитие субкомпенси-рованного метаболического ацидоза?

2. Перечислите основные принципы терапии (посиндромно) данного заболевания.

3. Какие Вы знаете способы расчета объема жидкости для проведения регидратации?

4. Каково соотношение глюкозо-солевых растворов, которые использу­ются при изотоническом виде обезвоживания?

5. Как проводится коррекция гипокалиемии?

КАРДИОЛОГИЯ

Задача 46

Больная 3., 3 лет, планово поступила в стационар. Из анамнеза известно, что у ребенка с рождения отмечался диффуз­ный цианоз кожи и видимых слизистых оболочек. В возрасте 7 дней про­ведена процедура Рашкинда (закрытая атриосептостомия). С 3 месяцев и до настоящего времени находилась в доме ребенка.

При поступлении: кожные покровы и видимые слизистые оболочки умеренно цианотичные, акроцианоз, пальцы в виде «барабанных пало­чек», ногти - «часовых стекол», деформация грудной клетки. Границы относительной сердечной тупости: правая - на 1,0 см вправо от правой парастернальной линии, левая — по левой аксиллярной линии, верхняя — II ребро. Аускультативно: тоны ритмичные, ЧСС — 160 ударов в мин, в III межреберье по левому краю грудины выслушивается средней интенсив­ности систолический шум, акцент второго тона во II межреберье слева. ЧД-40 в 1 минуту, дыхание глубокое, шумное. Печень выступает из-под реберного края на 3,0 см.

Общий анализ крови: НЬ - 148 г/л, Эр - 4,9хЮ¹²/л, Цп. - 0,9, Лейк - 6,3х 10⁹/л, п/я - 4%, с - 21%, э - 1%, л - 70%, м - 4%, СОЭ - 3 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, удельный вес - 1014, белок - отсутствует, глюкоза - отсутствует, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 0-1 в п/з, эритроциты - нет, слизь - немного.

Биохимический анализ крови: общий белок - 69 г/л, мочевина - 5,1 ммоль/л, холестерин - 3,3 ммоль/л, калий - 4,8 ммоль/л, натрий - 143 ммоль/л, кальций - 1,8 ммоль/л, фосфор - 1,5 ммоль/л, АЛТ - 23 Ед/л (норма - до 40), ACT - 19 Ед/л (норма - до 40), серомукоид - 0,180 (нор­ма-до 0,200).

Задание

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Перечислите дополнительные методы обследования для подтвер­ждения диагноза.

3. Как объяснить появление симптомов «барабанных палочек» и «часо­вых стекол»?

4. Почему диффузный цианоз выявляется с рождения?

5. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный ди­агноз?

"6. Сроки оперативного лечения?

7. С какой целью проводится процедура Рашкинда таким больным?

8. Нуждаются ли дети с данной патологией в получении сердечных гликозидов?

9. Назовите возможные неблагоприятные факторы, определяющие формирование врожденных пороков сердца.

10. Каковы наиболее частые осложнения врожденных пороков сердца синего типа?

11. Какое направление действия сердечных гликозидов реализуется при данном пороке?

12. Почему при сердечной недостаточности отмечается повышенная потливость?

Задача 47

Мальчик К., 11 месяцев, поступил в стационар с жалобами на отста­вание в физическом развитии (масса тела 7,0 кг), появление одышки и пе-риорального цианоза при физическом или эмоциональном напряжении.

Из анамнеза известно, что недостаточная прибавка в массе тела отме­чается с 2-месячного возраста, при кормлении отмечалась быстрая утом­ляемость вплоть до отказа от груди. Бронхитами и пневмониями не болел.

При осмотре: кожные покровы с цианотичным оттенком, перифери­ческий цианоз, симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол». Об­ласть сердца визуально не изменена, границы относительной сердечной тупости: левая - по левой средне-ключичной линии, правая - по правой парастернальной линии, верхняя - 11 мсжреберье. Тоны сердца удовле­творительной громкости, ЧСС - 140 ударов в мин, ЧД - 40 в 1 минуту. Вдоль левого края грудины выслушивается систолический шум жесткого тембра, 11 тон ослаблен во втором межреберье слева. В легких пуэриль-иое дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. 11ечень и селезенка не увеличены

Общий ашишз крови: гематокрит 49% (норма - 31-47%), Hb - 170 i/л, Эр - 5,4x10¹²/л, Ц.п. - 0,91, Лейк - 6.1х10⁹/л. п/я - 3%, с - 26%, э -1%, л - 64%, м - 6%, СОЭ - 2 мм/час.

Общий аналт мочи: цвет - светло-желтый, удельный вес — 1004, белок - отсутствует, глюкоза - нет, эпителий плоский - немного, лейко­циты - 0-1 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры - нет, слизь - немного.

Биохимический анализ крови: общий белок - 69 г/л, мочевина - 5,1 ммоль/л, холестерин - 3,3 ммоль/л, калий - 4,8 ммоль/л, натрий - 143 ммоль/л, АЛТ - 23 Ед/л (норма - до 40), ACT - 19 Ед/л (норма - до 40), серомукоид - 0.180 (норма - до 0,200).

Кислотно-основное состояние крови: р0₂ - 62 мм рт.ст. (норма — 80-100), рС0₂ - 50 мм рт.ст. (норма - 36-40), рН - 7,29, BE - -8,5 ммоль/д (норма - +-2,3).

1 Чак. 524

Задание

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какова анатомия данного порока?

3. Какие дополнительные обследования следует провести для уточне­ния диагноза?

4. Как объяснить появление симптомов «барабанных палочек» и «часо­вых стрелок»?

5. Когда отмечается появление диффузного цианоза при этом пороке — с рождения или позже? Почему?

6. Чем объяснить наличие тахикардии и одышки?

7. Какие изменения возможны на рентгенограмме?

8. Ваше отношение к назначению сердечных гликозидов у данного больного?

9. Если назначение сердечных гликозидов не показано, то почему? Ка­кое направление действия сердечных гликозидов оказывает пороч­ное действие в конкретной ситуации?

10. Определите тактику терапии.

11. Каковы наиболее частые осложнения оперативного лечения и почему?

12. Какие нарушения сердечного ритма и проводимости являются наи­более частыми в послеоперационном периоде?

Задача 48

При диспансерном осмотре школьным врачом у девочки 11 лет вы­явлена экстрасистолия. Пациентка жалоб не предъявляет, давность воз­никновения аритмии неизвестна.

Из анамнеза: девочка родилась в срок от первой, протекавшей с ток­сикозом беременности, быстрых родов, массой 3300 г, длиной 52 см. Рос­ла и развивалась в соответствии с возрастом. До трехлетнего возраста часто болела ОРВИ. Кардиологом не наблюдалась. Учится в двух шко­лах: музыкальной и общеобразовательной.

При осмотре состояние больной удовлетворительное. Телосложение правильное. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Подкожно-жировой слой развит избыточно. Лимфатические узлы не увеличены. BJ легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Визуально область сердца не! изменена. Границы относительной сердечной тупости: правая - по право-' му краю грудины, верхняя - 111 ребро, левая - на 0,5 см кнутри от средней ключичной линии. При аускультации тоны сердца слегка приглушены, В| положении лежа выслушивается 6-7 экстрасистол в минуту. В положе-i нии стоя тоны сердца ритмичные, экстрасистолы не выслушиваются, при проведении пробы с физической нагрузкой (десять приседаний) количе-^ ство экстрасистол уменьшилось до 1 в минуту. Живот мягкий, слегка бо­лсзненный в правом подреберье. Печень, селезенка не пальпируются. Симптомы Кера, Ортнера слабо положительные. Стул, мочеиспускание ис нарушены.

Общий анализ крови: НЬ - 120 г/л, Лейк - 7,0x10⁹/л, п/я - 5%, с -60%, л - 31 %, м - 4%, СОЭ - 7 мм/час.

Биохимический анализ крови: АЛТ - 40 Ед/л (норма - до 40), ACT 35 Ед/л (норма — до 40), СРВ - отрицательный.

ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 64 ударов в мин, горизонтальное поло­жение электрической оси сердца. Суправентрикулярные экстрасистолы. Высокий зубец Т в грудных отведениях. В положении стоя экстрасисто­лы не зарегистрированы.

ЭхоКГ: полости, толщина, экскурсия стенок не изменены. Пролапс митрального клапана без регургитации. Фракция выброса 64%.