Календарь профилактических прививок

Плановая вакцинопрофилактика детей и подростков предусматривает соблюдение определенных сроков и схем, совокупность которых составляет национальный календарь прививок. В создании национальных календарей обычно участвуют профессиональные группы, часто имеющие статус постоянных Советов экспертов, чье мнение учитывается руководством здравоохранения. Каждая страна пользуется национальным календарем про­филактических прививок, который предусматривает проведе­ние плановой массовой вакцинации населения. Обязатель­ность таких прививок, как правило, устанавливается законо­дательством страны.

Необходимость включения отдельных вакцин в календарь прививок, сроки и схемы вакцинации зависят от многих факто­ров: уровня заболеваемости, тяжести течения инфекции, риска заболевания, возрастных особенностей формирования иммуни­тета и развития побочных реакций на вакцинацию, влияния материнских антител, риска возникновения поствакцинальных осложнений, возможности обеспечения вакцинами.

Календари прививок разных стран отличаются друг от друга. Основным отличием российского календаря от кален­дарей некоторых развитых стран является проведение приви­вок против туберкулеза новорожденным детям и отсутствие прививок против гемофильной инфекции. Первое связано с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом в России, второе — с отсутствием отечественной вакцины. В ка­лендарь обязательных прививок США входит вакцина против ветряной оспы, гемофильной инфекции, не входит вакцина­ция против туберкулеза (см. Приложения).

Календари по мере надобности пересматриваются и корректируются, например, в США это проводится практически ежегодно. В нашей стране прививочный календарь не пересматривался с 1980 г., хотя в него вносились отдельные изменения; в 1988 и 1994 гг. были сокращены списки противопоказаний. В 1997 г., после 20-летнего перерыва, был принят новый Национальный календарь прививок (Приказ Минздрава № 375), а в 1998 г. – Федеральный закон об иммунопрофилактике в РФ. Заложенные в этих документах положения соответствовали ВОЗ как в отношении набора вакцин, так и по методам и срокам их введения. Данные за последние годы показали, что новые правила вакцинации и сокращение противопоказаний позволили существенно повысить охват детей прививками, который достиг 90 % в отношении прививок против коклюша и более 95 % в отношении других вакцин.

Прошло 3 года, появились новые возможности федерального финансирования вакцинопрофилактики, и календарь был вновь пересмотрен с учетом существующих эпидемиологических реалий. Необходимость пересмотра календаря, введенного в практику в 1998 г., связана как с появлением новых данных об управляемых инфекциях, так и с расширением возможностей обеспечения дополнительных контингентов населения вакцинными препаратами за счет централизованных фондов.

Приказом Минздрава России от 27.06.2001 г. № 229 с 1 января 2002 г. введен национальный календарь профилактических прививок (табл. 3) и календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям. В приказе нашли отражение изменения в эпидемиологической ситуации и новые научные данные.

В настоящее время по Национальному календарю профилактических прививок декларируется вакцинопрофилактика 9 нозологических форм - туберкулеза, гепатита В, дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, кори, краснухи, эпидемического полиомиелита. Кроме того, еще против 14 нозологических форм – туляремии, чумы, бруцеллеза, сибирской язвы, бешенства, лептоспироза, клещевого энцефалита, лихорадки Ку, желтой лихорадки, брюшного тифа, менингококковой инфекции, гепатита А, гриппа и холеры – рекомендуется вакцинация по эпидемическим показаниям. В последней редакции Национального календаря впервые за всю историю дается разрешение проводить вакцинацию препаратами как отечественного, так и зарубежного производства, зарегистрированными и разрешенными к применению в установленном порядке. Принципиально важно также дополнительное утверждение, что отечественные вакцины Национального календаря в целом соответствуют по качеству зарубежным аналогам, что неоднократно подтверждалось соответствующими комитетами ВОЗ.

Сроки первичной вакцинации детей, ревакцинации. В календаре расширен возраст новорожденных для проведения прививки БЦЖ — их можно вакцинировать с 3-го по 7-й день жизни, что позволит в родильных домах с небольшим чис­лом родов прививать сразу несколько детей разного возрас­та в течение одного прививочного дня из одной ампулы, эко­номя вакцину, в одинаковых условиях, одной медсестрой. Предусмотрена одна ревакцинация туберкулинонегативных детей в возрасте 7 или 14 лет, что не препятствует в регионах с высокой заболеваемостью туберкулезом проведению второй ревакцинации туберкулинонегативных детей 14 лет, по­учивших прививку в 7 лет. Считается, что БЦЖ является эффективным средством предупреждения туберкулезного менингита и диссеминированного туберкулеза. В некоторых странах БЦЖ вводится в школьном возрасте, лишь в странах с высоким риском заболевания туберкулезом, в том числе в России, БЦЖ водится через несколько дней после рождения. Развитие иммунитета к туберкулезу не зависит от наличия у плода материнских антител, так как в основе противотуберкулезного иммунитета лежат клеточные механизмы.

Для снижения высокой заболеваемости населения вирусным гепатитом В, уровня носительства дополнительно введена вакцинация новорожденных в первый день жизни. Последующие прививки проводятся в возрасте 1 и 6 месяцев. Предусмотрена также вакцинация по схеме 0-1-6 месяцев в возрасте 13 лет (ранее не привитых).

Помимо первичной вакцинации против краснухи в возрасте 12 месяцев, для профилактики врожденной краснухи введена первичная прививка и для девочек 13 лет.

Исследования, проведенные в Институте полиомиелита и вирусных энцефалитов, Институте эпидемиологии и микробиологии им. Габричевского, Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии, показали, что при увеличении интервала между прививками против дифтерии и полиомиелита с 1 до 1,5 месяцев вырабатывается более полноценный иммунитет.

Изменение сроков третьей ревакцинации против дифтерии и столбняка вызвано тем, что при старой схеме происходила гипериммунизация детей.

В результате изучения уровня иммунитета к полиомиелиту у детей, проведенного в Институте полиомиелита и вирусных энцефалитов, было обнаружено, что у 14-летних детей и старше он крайне низок. В то же время у детей 6-7 лет, привитых в соответствии с календарем профилактических прививок и в национальные дни иммунизации, - напряженный иммунитет. Поэтому последняя ревакцинация против полиомиелита перенесена с 7 на 14 лет, поскольку постоянно существует угроза заноса этой инфекции из-за рубежа.

Согласно Приказу МЗ РФ №229 от 27.06.2001 г. «О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям» прививки в рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям проводятся вакцинами отечественного и зарубежного производства, зарегистрированными и разрешенными к применению в установленном порядке в соответствии с инструкциями по их применению.

Инактивированные вакцины (кроме антирабических), применяемые в рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и инактивированные вак­цины национального календаря профилактических прививок можно вводить одновременно разными шприцами в разные участки тела.

Бустерные дозы вакцин против дифтерии и столбняка не­обходимы военным, медицинскому персоналу, работникам детских садов, школ, студентам, алкоголикам и наркоманам, а также лицам, посещающим территории, эпидемиологически неблагополучные по дифтерии. Бустерная доза коклюшной вакцины в составе АКДС-вакцины вводится через 18 мес. пос­ле 3-й вакцинирующей дозы АКДС.

В некоторых европейских странах вакцинированным де­тям ставятся туберкулиновые пробы и повторно вводится БЦЖ до тех пор, пока не образуется рубчик и (или) дети не становятся туберкулинположительными.

Вакцинация против ветряной оспы включена в Национальные календари прививок многих развитых стран. Для нашей страны вакцинация против этой инфекции весьма желательна. В настоящее время практически все население страны переболевает ветряной оспой еще в детском возрасте, у многих вирус ветряной оспы персистирует в паравертебральных ганглиях пожизненно и вызывает опоясывающий герпес у пожилых при снижении иммунологической защиты. Широко распространенное мнение о легком течении ветряной оспы должно быть пересмотрено. Заболевание представляет опасность для жизни у лиц с иммунодефицитами и иммуносупрессией; кроме того, вирус ветряной оспы представляет опасность для новорожденных, детей раннего возраста, особенно при внутриутробном инфицировании. К сожалению, наша страна не располагает вакциной против ветряной оспы. Зарубежные живые аттенуированные вакцины ВАРИЛРИКС («ГлаксоСмитКляйн»), ОКАВАКС (Япония) готовятся к регистрации, однако из-за их высокой стоимости вряд ли появится возможность включить их в Национальный календарь прививок. Тем не менее уже сегодня необходимо рекомендовать вакцинацию против ветряной оспы в группах риска за счет альтернативных средств.

Актуальной для нашей страны можно считать и вакцинацию против пневмококковой инфекции. В мире от пневмококковой инфекции умирает более 1 млн. человек в год. В нашей стране статистика не ведется, но хорошо известно, что пневмококки являются одной из главных причин острых пневмоний, отитов, менингитов и других тяжелых заболеваний. Зарегистрированная в России пневмококковая вакцина Пневмо 23 («Авентис Пастер») является полисахаридной и по этой причине ее рекомендуется применять у детей старше 2 лет. Конъюгированная пневмококковая вакцина Prevnar широко применяется в США, Великобритании, Германии и других странах. В России она не зарегистрирована. Установлено, что Prevnar предотвращает 86% пневмококковых заболеваний, в том числе 83% менингитов, 57% средних отитов. Очевидно, что необходимо проводить исследования по созданию отечественной пневмококковой, конъюгированной с белком вакцины.

Ежегодно в нашей стране регистрируется около 1 млн. больных острыми кишечными инфекциями, более половины из которых вызывают ротавирусы, особенно в детском возрасте. По данным ВОЗ, ротавирусы человека являются основной причиной развития тяжелого обезвоживания в раннем детском возрасте, на их долю приходится 40-60% случаев диарей, требующих госпитализации и проведения неотложных мероприятий в развитых странах и 20-40% - в развивающихся.

Широкое распространение ротавирусной инфекции, нередко тяжелое течение с летальным исходом, особенно у детей раннего возраста, диктуют необходимость активной профилактики. По мнению экспертов ВОЗ, с помощью такой вакцины можно ежегодно предотвращать от 500 тыс. до 1 млн. смертных случаев среди детей от этой инфекции. К сожалению, в настоящее время, хотя и созданы ротавирусные вакцины, но они находятся на стадии клинических испытаний. В нашей стране серьезных работ по созданию вакцины против ротавирусной инфекции не ведется.

Для региональных календарей представляют интерес вакцины против клещевого энцефалита, шигеллеза Зоне, Ку-лихорадки и др.

С практической точки зрения могут иметь значение вакцины против стафилококковой вакцины, семейства вирусов герпеса, хламидийной, цитомегаловирусной, энтеровирусной инфекций и особенно против аденовирусной, респираторно-синцитиальной, парагриппозной инфекций. Работы над созданием этих и еще многих других вакцин ведутся во многих лабораториях мира.

С учетом новых вакцин Национальный календарь профилактических прививок в недалеком будущем будет существенно расширен.

В очагах инфекционных заболеваний по эпидемическим показаниям проводится иммунопрофилактика не привитым лицам, контактировавшим с больным.

Прививки против менингококковой инфекции проводят следующему контингенту:

- детям старше 2 лет, подросткам, взрослым в очагах менин­гококковой инфекции, вызванной менингококком серогруппы А или С;

- лицам повышенного риска заражения — детям из ДДУ, учащимся 1-2-х классов школы, подросткам организованных коллективов, объединенных проживанием в общежитиях;

- детям из семейных общежитий, размещенных в неблаго­получных санитарно-гигиенических условиях при увеличении заболеваемости в 2 раза по сравнению с предыдущим годом.

Прививки против эпидемического паротита проводят кон­тактировавшим с больным в очагах эпидемического паротита лицам в возрасте от 12 мес. до 35 лет, ранее не привитым или однократно привитым и не болевшим этой инфекцией, не по­зднее седьмого дня с момента выявления первого случая забо­левания в очаге.

Прививки против кори проводят контактировавшим с больным в очагах кори лицам в возрасте от 12 мес. до 35 лет, ранее не привитым или однократно привитым и не болевшим этой инфекцией, не позднее 72 ч с момента выявления перво­го случая заболевания в очаге, либо для профилактики кори вводят нормальный иммуноглобулин человека.

Прививки против дифтерии проводят ранее не привитым против дифтерии лицам, контактировавшим с источником возбудителя этой инфекции (семья, класс, комната в общежи­тии и т.д.).

Экстренная иммунопрофилактика столбняка проводится при травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек; обморожениях и ожогах 2, 3, 4-й степе­ней; внебольничных абортах и родах; гангрене и некрозе тка­ней, абсцессах, укусах животными, проникающих ранениях брюшной полости. Применяют АС-анатоксин подкожно, про­тивостолбнячный человеческий иммуноглобулин (250 ME — ПСЧИ), при их отсутствии — лошадиную противостолбняч­ную сыворотку (3000 ME - ПСС).

АС-анатоксин вводят при неполном курсе иммунизации, либо если прошло более 5 лет после последней прививки, либо отсутствует документальное подтверждение прививок. Детям до 5 мес вводят ПСЧИ или ПСС. Не привитым вводят АС-анатоксин и ПСЧИ или ПСС.

Таблица 3