Акт расследования осложнения после иммунизации туберкулезной вакциной

Адрес противотуберкулезного диспансера __________________________

детской поликлиники __________________________

I. Вступительная часть:

Ф.И. ребенка ___________________________________________________

год рождения, месяц, число _______________________________________

детское учреждение ______________________________________________

домашний адрес _________________________________________________

II. Сведения о препарате:

наименование препарата (БЦЖ или БЦЖ-М) _________________________

серия ___________________________________________________________

дата выпуска _____________________________________________________

срок годности ____________________________________________________

предприятие-изготовитель _________________________________________

препарат получен в количестве _____________________________________

дата получения ___________________________________________________

условия и температурный режим хранения в месте применения __________

нарушения процедуры иммунизации _________________________________

число лиц, привитых данной серией __________________________________

наличие у привитых необычных реакций на иммунизацию ______________

III. Сведения о состоянии здоровья привитого:

дата вакцинации (ревакцинации I, II) _________________________________

кем осмотрен перед прививкой ______________________________________

температура перед иммунизацией ___________________________________

индивидуальные особенности (недоношенность, родовая травма, черепно-мозговая травма, предшествовавшая терапия кортикостероидами, наличие судорог и пр.)

_______________________________________________________________

перенесенные заболевания (с указанием даты и длительности) __________

заболевания аллергического характера ______________________________

проведенные другие прививки (с указанием даты) _____________________

сведения о туберкулиновых пробах __________________________________

контакт с больным туберкулезом ____________________________________

дополнительные сведения __________________________________________

IV. Клиническое течение:

течение поствакцинального периода (в т.ч. указать сопутствующие заболевания в этот период) ________________________________________________

жалобы __________________________________________________________

дата обращения ___________________________________________________

изменения на месте прививки в момент первичного осмотра:

1. язва (наибольший размер диаметра) ________________________________

2. холодный абсцесс (наибольший размер диаметра) ____________________

без свища, со свищом (подчеркнуть)

3. лимфаденит регионарных лимфоузлов (величина в мм) _______________

без свища, со свищом (подчеркнуть)

4. келоидный рубец (размер в мм) ___________________________________

данные обследования:

общий анализ крови _______________________________________________

общий анализ мочи ________________________________________________

рентгенологическое исследование ___________________________________

бактериологическое исследование ___________________________________

цитологическое исследование _______________________________________

гистологическое исследование ______________________________________

другие методы исследования ________________________________________

диагноз осложнения _______________________________________________

течение осложнения _______________________________________________