Аллергия

Хотя наличие у ребенка аллергической предрасположенности, атопии таит в себе риск развития аллергического заболевания, как живые, так и убитые вакцины практически не стимулируют стойкого повышения уровня Ig E и продукцию специфических Ig E-антител. Однако содержащиеся в некоторых вакцинах антибиотики, химические соединения или гетерологичные белки, способны вызвать у сенсибилизированных к ним лиц аллергические реакции немедленного типа; поэтому сбор соответствующего анамнеза обязателен. Введение вакцин детям с аллергией может вызвать некоторое усиление аллергических проявлений, которое, однако, чаще всего связано с пищевыми погрешностями.

С учетом опасности управляемых инфекций для детей с аллергией их вакцинация считается особо желательной. Ее проводят в периоде ремиссии – полной или частичной, при необходимости с медикаментозной защитой.

Большинство отечественных авторов рекомендуют придерживаться следующей тактики: уточнение аллергического анамнеза ребенка; выбор оптимального времени, т.е. периода наименьшей аллергической активности заболевания (например, осень и зима - для страдающих поллинозом, лето – для часто боле-ющих респираторными заболеваниями); увеличение интервалов между введением вакцин; назначение антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин, тавегил, диазолин, фенкарол и др.) за 2-3 дня до вакцинации и в течение 5-10 дней после нее, в отдельных случаях парентеральное их введение в день прививки; обязательно соблюдение гипо- и безаллергенной диеты. В этот период им не рекомендуется принимать новые виды пищи.

С учетом этих рекомендаций удается своевременно и в полном объеме сделать прививки практически всем детям, страдающим аллергией.

Вместе с тем введение АКДС противопоказано детям с тяжелыми анафилактическими реакциями, протекающими по типу шока, отека Квинке или крапивницы, но, учитывая, что такие реакции возникают на коклюшный компонент вакцины, дальнейшая вакцинация у этих детей должна проводиться АДС-анатоксином и, кроме того, живые вакцины против кори, эпидемического паротита, полиомиелита и других заболеваний таким детям не противопоказаны.

Детям, в анамнезе у которых отмечались тяжелые аллергические реакции на антибиотики, могут быть противопоказаны живые вакцины, содержащие последние в качестве стабилизатора. По эпидемиологическим показаниям вакцинация этих детей должна проводиться в периоде стойкой ремиссии и в стационаре под контролем десенсибилизирующей терапии.

Другие кожные состояния, проявления респираторной аллергии не являются противопоказанием к проведению специфической иммунопрофилактики. Вакцинация таких детей обычно проводится в периоде стихания аллергических проявлений, под контролем антигистаминных препаратов, желательно в условиях кабинета иммунопрофилактики. При незначительных аллергических проявлениях вакцинация проводится по общим правилам. Важно также учитывать, что даже при выраженной аллергии вакцинация живыми вакцинами не приводит к поствакцинальным осложнениям и в крови у таких детей не происходит накопления специфических Ig E-антител.

Аллергия к компонентам вакцин. У отдельных детей имеется аллергия на компоненты вакцин. Для живых вакцин – это аллергия на аминогликозиды, у коревой и паротитной вакцин зарубежного производства, а также у гриппозных вакцин и вакцины против желтой лихорадки – на белок куриного яйца, у вакцины против ветряной оспы – на желатин, у вакцины против гепатита В – на пекарские дрожжи. Эти субстанции способны вызвать у таких сенсибилизированных лиц аллергические реакции немедленного типа; поэтому сбор соответствующего анамнеза обязателен, при этом важно уточнить не только наличие реакций, но и их характер. Опасность представляют дети, дающие анафилактическую реакцию, т.е. практически мгновенное развитие шока или ангионевротического отека сразу же после употребления соответствующего лекарственного средства или пищевого продукта.

Детей этой группы следует прививать по возможности вакцинами, не содержащими причинного аллергена, заменяя, например, зарубежную коревую и паротитную вакцину на отечественные, приготовленные на фибробластах перепелиных эмбрионов. При необходимости проведения вакцинации детям-аллергикам (без анафилактической реакции) назначают противогистаминные препараты, а лицам со склонностью к таким реакциям (например, вакцинация против гепатита В ребенку с аллергией на пекарские дрожжи) вакцинацию проводят на фоне терапии стероидами (внутрь преднизолон 1,5-2 мг/кг/сутки или другой препарат в эквивалентной дозе).

Атопия. С учетом опасности управляемых инфекций для детей с атопией, их вакцинация особо желательна. Этих детей прививают в периоде ремиссии – полной или частичной, при необходимости с медикаментозной защитой.

Как живые, так и инактивированные вакцины практически не стимулируют стойкого повышения уровня общего Ig E и продукцию специфических Ig E-антител. Введение вакцин детям с атопией может вызывать преходящее усиление аллергических проявлений, не представляющее для них какой-либо угрозы. Нередко появление сыпи после вакцинации связано с пищевыми погрешностями. Поливалентная сенсибилизация, которая наблюдается у 70 % и более детей с аллергическими заболеваниями, сама по себе не может служить поводом для отвода от вакцинации.

Кожные проявления часты в первом полугодии жизни – это атопический дерматит (молочный струп, нумулярная или интертригинозная сыпь), а также пеленочный дерматит и себорейный дерматит.

Вакцинацию этих детей проводят в полном объеме на фоне уменьшения кожных изменений под влиянием гипоаллергенной (чаще всего безмолочной) диеты, местного лечения и противогистаминных средств в возрастной дозе (табл. 10) за 1-2 дня до и в течение 3-4 дней после прививки.

Таблица 10

Антигистаминные препараты

Фирменное название	Дозы
I поколение
Авил	Внутрь 7-15 мг 2-3 раза в день
Диазолин	Внутрь 20-50 мг 2-3 раза в день
Димедрол	Внутрь, в свечах 1,0-1,5 мг/кг/сут
Перитол	Внутрь 0,4 мг/кг/сут
Пипольфен	Внутрь 1-3 мг/кг/сут
Супрастин	Внутрь 1-2 мг/кг/сут
Тавегил	Внутрь 1-2 мг/сут
Фенистил	Внутрь 10 кап. (0,5 мг) детям 1-3 лет, 20 кап. >3 лет, 1 табл. ретард >12 лет 2-3 раза в день; местно гель 1%
Фенкарол	Внутрь 5-15 мг 2-3 раза в день
II поколение
Зиртек	Внутрь 10 мг 1 раз в день (дети >12 лет)
Кларитин	Внутрь 5 мг (<30 кг) – 10 мг (>30 кг) 1 раз в день

Истинная экзема. ОПВ вводят в обычные сроки, другие вакцины – во время ремиссии при ликвидации острых высыпаний, мокнутия и кожных инфекций. На достижение ремиссии – полной или частичной – иногда уходит несколько месяцев, тем не менее таких детей удается привить полностью, часто уже на 1-м году жизни. Сохранение отдельных элементов лихенизации (нейродермит) не препятствует введению вакцин. Этим детям необходимо за 3-4 дня до прививки назначить противогистаминные средства, интенсифицировать местное лечение (в т.ч. стероидными мазями), которое продолжают 5-7 дней после прививки.

Старшим детям с неактивными кожными проявлениями нейродермита также оправдано применение во время вакцинации противогистаминных средств и стероидных препаратов (местно), что нередко ведет к уменьшению кожных проявлений.

Респираторная аллергия. Ее проявления у детей первых месяцев жизни маскируются вирусным бронхиолитом или обструктивным бронхитом. Вакцинацию этих детей проводят так же, как и после другого острого заболевания, обычно через 1-3 недели после выздоровления – в зависимости от длительности обструкции. Если в эти сроки легкая обструкция сохраняется, вакцинацию проводят на фоне приема β-агонистов (например, сальбутамола в виде дозированной ингаляции по 1 дозе 2-3 раза в день) или эуфиллина внутрь по 5 мг/кг 3 раза в день.

Детей с 2-3 эпизодами обструкции в анамнезе, особенно при наличии аллергии у родителей, вакцинируют как больных бронхиальной астмой.

Бронхиальная астма. Прививки проводятся в периоде ремиссии, при этом важен не столько срок от предыдущего приступа или степень нарушения функции внешнего дыхания, сколько стабильность состояния. При этом ребенок продолжает получать базовую терапию (кромогликат, кетотифен или стероиды ингаляционно) и требующиеся ему по состоянию β-агонисты и (или) теофиллины короткого или длительного действия.

Детям с тяжелой астмой вполне оправдано при проведении вакцинации увеличить на 30-50% дозу ингаляционных стероидов и рекомендовать, при необходимости, усилить спазмолитическую терапию.