Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
ипф-метод-1.doc
Скачиваний:
21
Добавлен:
01.04.2025
Размер:
2 Мб
Скачать
☆

Приложения

Приложение 1

АКТ

Расследования осложнений после вакцинации

Ф. И. О.

_______________________________________________________________

Год рождения

_______________________________________________________________

Место работы (детское учреждение)

_______________________________________________________________

Домашний адрес

_______________________________________________________________

Сведения о препарате

Наименование препарата ______________________ Серия _____________

Дата выпуска _________________________ Срок годности _____________

Предприятие-изготовитель ________________________________________

Препарат получен в количестве _______ доз. Дата получения ___________

Условия и температурный режим хранения в обл. (гор., краевом) Центре

Роспотребнадзора _________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Нарушения процедуры вакцинации (метода введения, дозировки, условия хранения вскрытой ампулы и т.п.)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Число лиц, привитых данной серией в районе (обл.) или число использованных доз препарата _______________________________________________

Наличие у привитых необычных реакций на вакцинацию

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Сведения о состоянии здоровья привитого

Дата вакцинации _______________________________________________

Кем осмотрен перед прививкой (врачом, фельдшером, медсестрой)

______________________________________________________________

Температура перед вакцинацией __________________________________

Индивидуальные особенности (недоношенность, родовая травма, черепно-мозговая травма, предшествовавшая терапия кортикостероидами и пр.)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Перенесенные заболевания (для детей первых 3 лет жизни с указанием даты и продолжительности болезни); указать дату и длительность последнего заболевания

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Заболевания аллергического характера (в т.ч. реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Наличие судорог в анамнезе у привитого, у его родителей, братьев и сестер, при высокой температуре или без нее, как давно

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Проведенные прививки с указанием дат введения препарата:

БЦЖ ____________________________________________________________

АКДС ___________________________________________________________

АДС ____________________________________________________________

Полиовакцина ____________________________________________________

Коревая __________________________________________________________

Паротитная ______________________________________________________

Прочие __________________________________________________________

Наблюдались ли у привитого или близких родственников необычные реакции на прививки (какие, характер реакций)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Дополнительные данные (контакт с инфекционным больным в семье, учреждении, переохлаждение и др.)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Клиническое течение

Дата заболевания, жалобы __________________________________________

Дата обращения ___________________________________________________

Объективно: симптомы местной и общей реакции, диагноз

_________________________________________________________________

Дата и место госпитализации

_________________________________________________________________

Течение заболевания (кратко)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Заключительный диагноз: основной

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Осложнения

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания ________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Дата выписки ______________ Исход ________________________________

Остаточные явления _______________________________________________

_________________________________________________________________

В случае смерти: дата ________________ Патологоанатомический диагноз

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Заключение комиссии о причинах осложнения

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Должности и подписи членов комиссии

Дата расследования "___" ___________ 200__ г.

Внеочередное донесение послано по телефону, телеграфу (подчеркнуть)

_________________________ дата

Приложение 2

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]