Критерии оценки состояния коллективного иммунитета

Возраст	Дифтерия		Полиомиелит
	Привитость, %	Иммунная прослойка, %	Привитость, %	Иммунная прослойка, %
До 1 года	40	-	40	-
1 год	85	-	92	40
2 года	97	75	98	85
9 лет	99	97-98	99	97-98
16 лет	99	97-98	99	98-99
Всего 0-16 л.	94	84	94	87

Продолжение табл. 7

Возраст	Корь	Паротит
	Привитость, %	Привитость, %
До 1 года	-	-
1 год	95	60
2 года	96	90
3 года	97	95
4 года	98	97
5 лет	99	98
6 лет	99	98
15 лет	99	98
Всего 0-15 лет	91	85

3. Показатель обоснованности плана вакцинации = число детей, запланированных на вакцинацию 100 / (число родившихся) - (число детей с противопоказаниями) + (число детей, не привитых в предыдущем году) - (число детей, умерших до 1 года).

В норме показатель должен быть близок или равен 100.

4. Показатель обоснованности плана ревакцинации = число детей, запланированных на ревакцинацию 100 / (число детей, декретированных на ревакцинацию возрастов) – (число детей с противопоказаниями) + (число детей, недекретированных возрастов, подлежащих ревакцинации).

5. Показатель привитости детей, поступающих в школу = число детей, ревакцинированных перед поступлением в школу 100 / всего детей, поступивших в школу.

6. Показатель своевременности ревакцинации = число детей, получивших данную ревакцинацию в декретированном возрасте 100 / всего детей, получивших данную возрастную ревакцинацию.

Профилактическая эффективность вакцин, определяе­мая по заболеваемости, устанавливается в опытах на расши­ренных контингентах людей при сравнении уровней заболе­ваемости у привитой и контрольной групп или групп лиц, при­витых разными вариантами однонаправленной вакцины.

Численность опытной и контрольной групп зависит от заболеваемости в регионе, где проходят испытания, и должна быть достаточно большой (обычно несколько сот человек), чтобы получить необходимую информацию о профилактичес­кой эффективности вакцины. Наблюдаемые группы людей должны быть одинаковы по своим количественным и каче­ственным характеристикам, они должны обследоваться в одно и то же время с одинаковыми интервалами после вакцинации.

Лица, включенные в опыт, не должны принимать препа­раты иммуноглобулина на протяжении 6 нед до момента вак­цинации. Следует обеспечить тщательное выявление и регис­трацию заболевших во всех группах всеми видами инфекций, а также случаев контакта привитых с источниками возбудителя инфекции. Важное значение имеют территория, на которой проводится опыт, сезонность заболевания, против которого проводится вакцинация. Для составления групп, участву­ющих в испытаниях, используется метод случайной выборки. Препараты, включая плацебо, шифруются. Если имеется воз­можность, используется препарат сравнения.

Показателями профилактической эффективности вакци­нации являются индекс (ИЭ) и коэффициент эффективнос­ти (КЭ):

показатель заболеваемости на 1000 лиц, получивших плацебо

ИЭ = ——————————————————————————————————————————————————;

показатель заболеваемости на 1000 привитых испытуемым препаратом

показатель заболеваемости показатель заболеваемости

среди лиц, __ среди привитых

получивших плацебо испытуемым препаратом

КЭ = ——————————————————————————————

показатель заболеваемости среди лиц, получивших плацебо

Вакцинацию необходимо закончить за месяц до ожидае­мого сезонного подъема заболеваемости, а регистрацию слу­чаев заболеваемости среди наблюдаемых контингентов сле­дует начинать через месяц после окончания иммунизации и продолжать в зависимости от характера инфекции в течение 8—12 мес.

Противоэпидемическая эффективность вакцин. В цепи эпидемического процесса участвуют три звена: источник ин­фекции, путь передачи инфекции и восприимчивость населения. Исчезновение одного из трех звеньев приводит к прекра­щению эпидемического процесса. В соответствии с этими звеньями все профилактические мероприятия, проводимые по снижению инфекционной заболеваемости, также подразделя­йся на три группы. Вакцинация теснейшим образом связана с мероприятиями по повышению уровня невосприимчивости населения к инфекционным заболеваниям.

Для обеспечения надежной защиты населения для большинства управляемых инфекций необходимо достичь 90-95% охвата людей прививками. В этом случае образуется иммунная прослойка, препятствующая распространению возбудителей ин­фекций. Прерывание естественных путей передачи возбудите­лей некоторых инфекций наступает даже при наличии 60-70% иммунных лиц в популяции. Образование иммунной прослойки и ограничение циркуляции возбудителей заболеваний лежат в основе естественного самоограничения многих инфекций. Без проведения мероприятий по вакцинопрофилактике численный состав иммунной прослойки нарушается, и возникают благопри­ятные условия для развития новой вспышки инфекции. Изме­нение антигенной структуры циркулирующего штамма возбу­дителя и приток восприимчивого контингента из других регио­нов ослабляют популяционный иммунитет и ускоряют возникновение нового подъема эпидемического процесса.

На эффективность вакцинопрофилактики влияют также социально-экономические и климатические факторы. Вакцинопрофилактика позволяет снизить уровень заболеваемости, предупредить вспышку заболевания или купировать начав­шийся эпидемический процесс.

Для определения противоэпидемической эффективности вакцин проводятся исследования на широких контингентах лю­дей в рамках противоэпидемических мероприятий. Количество людей, включаемых в группу по изучению эффективности вак­цинации, зависит от уровня заболеваемости в данном регионе. Чем ниже заболеваемость, тем выше должна быть численность исследуемых групп (обычно несколько тысяч). Эффективность мероприятия по массовой вакцинации оценивается по числу за­болеваний, зарегистрированных в опытной и контрольной груп­пах, или же, при отсутствии контрольной группы, по динамике заболеваемости до и после проведения мероприятия.

По результатам опыта подсчитывается противоэпидеми­ческий индекс, который характеризует эффективность прове­денного мероприятия и равен частному от деления числа за­болевших в контрольной группе на число заболевших в опыт­ной группе. Индекс в значительной мере колеблется от инфек­ции к инфекции, но считается достаточно надежным, если он ≥1,5. Соответственно этому можно подсчитать также коэффициент противоэпидемической эффективности, выражен­ный в процентах.

Для оценки и слежения за уровнем популяционного иммунитета проводится плановый серологический (иммунологический) контроль. Он позволяет выявить группы людей, наиболее подверженных риску заболевания, оценить степень защищенности лиц, привитых с нарушением схемы иммуни­зации или не имеющих документов о вакцинации, дать оценку и составить прогноз изменения эпидемической ситуации на конкретной территории. Экстренный серологический конт­роль проводится в очагах инфекционных заболеваний с целью выявления неиммунных лиц, которые контактировали с ис­точником инфекции и подлежат срочной вакцинации.

Показатели качества вакцин. Вакцины, производимые в России, по показателям безопасности соответствуют требова­ниям ВОЗ, однако ни одна из них не является абсолютно бе­зопасной, поэтому в производстве вакцин определяют показа­тели качества вакцин (рис. 10).

Для изучения идентичности полученной вакцины прово­дятся исследования с использованием референс-препаратов и следующих методов: спектрофотометрин, аминокислотного анализа на содержание метионина, триптофана и цистина, ана­лиза участков N- и С-концевой последовательности, пептидного картирования, электрофореза в полиакриламидном геле иммуноэлектрофореза, высокоэффективной жидкостной хроматографии и др.

С их помощью удается определить конформационные и другие молекулярные изменения антигенов, ко­торые могут возникать в процессе изготовления и хранения вакцин. Не все методы, используемые для изучения экспериментальных образцов вакцины, должны входить в нормативную документацию для установления идентичности препарата.

Рис. 10. Показатели качества вакцин

Лабораторный контроль на стерильность проводится с помощью анализа мазков и посева на стерильность. Контроль на стерильность осуществляется на разных этапах производственного процесса, в ОБТК предприятия и в Национально органе контроля. Производится проверка вируссодержащей контрольной культуральной жидкости на присутствие микоплазм. Для серии препарата, составляющей 500 и более ампул, необходимо брать не менее 20 проб на стерильность, но и в этом случае контаминацию можно выявить только в сериях с высоким процентом контаминированных ампул. В связи с этим необходимо стремиться создавать условия, гарантирующие сохранение стерильности препарата на всех стадиях техноло­гического процесса, который должен осуществляться в соот­ветствии с правилами GMP.

Все серии вакцин, которые предназначены для паренте­рального введения и не прошли контроль на стерильность, должны быть уничтожены. Все производственные работы, свя­занные со спорообразующими микробами, должны проводить­ся в отдельных помещениях, изолированных от остальной ча­сти предприятия.

Стабильность вакцины устанавливается путем провер­ки ее свойств через различные промежутки времени ее хране­ния и методом ускоренной термодеградации образцов вакци­ны при 37 °С в течение 2 нед. Относительно термостабильными препаратами являются анатоксины (столбнячный, дифтерийный) и вакцины, выпускаемые в лиофилизированном виде. После разведения лиофилизированные вакцины становятся очень неустойчивыми к влиянию повышенной температуры. Каждое воздействие высокой температуры на вакцину может сопровождаться разрушением части антигенного материала.

Если вакцина представляет собой конъюгат антигена с носителем, в конце срока хранения вакцину следует проверять на возможность появления диссоциации конъюгата, наличие несвязанного антигена и свободного носителя.

Токсичность вакцины определяют в опытах на мышах и морских свинках. Препарат вводят по 1 и 5 человеческих доз соответственно: мышам — внутрибрюшинно, свинкам — под­кожно. Препарат считается безвредным, если у животных в течение 7 дней не падает вес и не появляются какие-либо мес­тные и общие реакции.

Пирогенность вакцины определяется в опытах на 3 кро­ликах при внутривенном введении 1 человеческой дозы вак­цины. По изменению температуры тела судят об общих пирогенных свойствах препарата. Препарат считается апирогенным, если повышение температуры от исходного уровня составля­ет не более 0,6 °С, а сумма индивидуальных колебаний темпе­ратуры у кроликов не превышает 1,4 °С. Важным методом оп­ределения пирогенности является LAL-тест, который позво­ляет определить концентрацию ЛПС в вакцине.

Идентификация антигенных примесей в вакцинах может быть проведена с помощью методов иммуноблота, радиоактив­ного и иммуноферментного анализа. Если не удается полнос­тью удалить контаминирующие субстанции, необходимо ус­тановить допустимые остаточные концентрации этих веществ и доказать, что они не оказывают существенного побочного действия на организм привитого.

Для инактивации вирусов и бактерий используют химические вещества (формалин, р-пропиолактон и др.). Необхо­димо осуществлять контроль полноты инактивации токсина, прусов или бактерий и присутствия инактиваторов в конечном продукте.

Особое внимание должно быть уделено биологическим веществам, которые используются для получения культуры клеток (трипсин) или вносятся в клеточную культуру в качестве ростовых факторов (эмбриональная телячья сыворотка и пр.).

Стабилизаторы (гидролизат желатины, сорбит, ЛС-18 пр.) и консерванты (мертиолят, 2-феноксиэтанол и др.) не должны подавлять активность вакцины и вызывать побочных реакций у привитых. Желатина готовится из коллагена круп­ного рогатого скота, и ее использование представляет определенный риск в отношении прионных заболеваний. Ставится вопрос о ее замене на другие виды стабилизаторов. Допускается применение антибиотиков, обладающих слабыми аллергенными свойствами (канамицин, неомицин и др.). Для всех веществ, добавляемых к вакцине, устанавливаются предель­ные концентрации, которые контролируются самим предпри­ятием и Национальным органом контроля.

Чаще всего в качестве адьювантов используют соли алю­миния или кальция. Концентрация алюминия в конечном про­дукте не должна превышать 1,25 мг, кальция — 1,3 мг на одну дозу. Адъюванты, добавляемые к вакцине, должны подвергаться распаду в организме. Каждый новый адъювант проходит тщательную лабораторную и клиническую проверку. Для носителей, включенных в состав вакцин, необходимо представить полную характеристику структуры, состава и безопасности. В конце срока хранения вакцины определяется концентрация но­сителя, не связанного с антигеном, которая не должна превы­шать установленного Национальным органом лимита.

Вода, растворы, реагенты, используемые для приготов­ления вакцин, должны удовлетворять требованиям междуна­родной или национальной фармакопеи. Среда вакцины (рН) должна составлять 6,0—7,0. Вся лабораторная посуда и емкос­ти, используемые для производства вакцин, должны быть из­готовлены из материалов, которые совместимы с вакцинами и не влияют на их свойства.

Иммуногенность вакцин. Все вакцины, кроме генно-инженерных, гетерогенны по своему составу. Они содержат антигены разного размера и разной полимерности. Даже при введении корпускулярных вакцин (живых или убитых) появляются продукты их распада, отличающиеся по физико-химическим свойствам. Иммуногенность полных антигенов, входящих в состав вакцин, зависит от размера и полимерности их молекул, иммуногенность гаптенов — от их плотности на молекуле носи­теля. Низкополимерный антиген может вызывать не только слабый, но и качественно иной характер иммунного ответа по сравнению с высокополимерным антигеном.

Идеальная вакцина должна удовлетворять двум основным требованиям: она должна быть безопасной и высоко эффек­тивной. Она должна вводиться один раз и обеспечивать по­жизненный иммунитет у 100% привитых. Таких вакцин пока нет. Несмотря на большие успехи в области совершенствова­ния существующих вакцин и разработки новых препаратов, длительность иммунитета, возникающего после введения боль­шинства вакцин, мала (даже при условии многоразового вве­дения одной и той же вакцины):

коклюшная вакцина — 3 года;

дифтерийный анатоксин — 7-10 лет;

столбнячный анатоксин — 1-5 лет;

вакцина против гепатита В – 10 лет;

коревая вакцина — 15 лет;

вакцина против краснухи — 20 лет;

вакцина против эпидемического паротита — 8 лет;

живая полиомиелитная вакцина — пожизненно;

БЦЖ - 7-10 лет;

вакцина против гепатита А — 4 года;

брюшнотифозная полисахаридная вакцина — 2 года;

антирабическая вакцина — 3 года;

вакцина против клещевого энцефалита — 3 года;

менингококковая полисахаридная вакцина — 2 года;

холерная вакцина — 6 мес;

вакцина против чумы — 1 год;

вакцина против сибирской язвы — 1 год;

вакцина против туляремии — 5 лет;

бруцеллезная вакцина — 1—2 года;

вакцина против гемофильной b инфекции — 4 года.

Сила иммунного ответа зависит от двух основных факто­ров: от свойств макроорганизма и особенностей антигенов, используемых для иммунизации. Иммуногенность антигенов, получаемых из возбудителей инфекционных болезней, не оди­накова. Наиболее иммуногенны экзотоксины и поверхностные антигены микроорганизмов. Иммуногенность вакцины во многом зависит от того, насколько удачно выбраны антигены для конструирования препарата. При недостаточной его иммуногенности используют неспецифические иммуностимуляторы (адъюванты). Их много, механизмы их действия разно­образны. Одни из них направлены на изменение свойств ан­тигена, другие — на стимуляцию функций иммунной системы организма. В конечном счете иммуностимуляция связана с активированием иммунокомпетентных клеток, усилением их пролиферации и дифференцировки. В практике вакцинации в качестве иммуностимуляторов используют гидроокись алю­миния, фосфат алюминия, фосфат кальция. В состав вакцины против гемофильной палочки входит белковый носитель. Иммуногенность вакцины составляет основу ее эффективно­сти. Как правило, корпускулярность вакцин (живых, убитых) обеспечивает необходимую Иммуногенность, в остальных слу­чаях часто приходится использовать дополнительные методы повышения иммуногенности вакцин.

Повысить иммуногенность вакцин можно, если:

- использовать оптимальную концентрацию антигена;

- очистить вакцину от низкомолекулярных веществ, способ­ных вызывать специфическую или неспецифическую супрессию иммунного ответа;

- укрупнить молекулу антигена;

- включить в вакцину максимальное количество эпитопов антигена;

- сорбировать на веществах, создающих депо антигена (гид­роокись алюминия, фосфат кальция и пр.);

- добавить микробные, растительные и другие виды адъювантов, искусственные носители;

- связать слабый антиген с носителем (столбнячным, диф­терийным анатоксинами и др.);

- улучшить условия процессинга и презентации антигена, использовать антигены гистосовместимости классов I и II или антитела к этим антигенам.

Первичный иммунный ответ наблюдается при первичном введении антигена. Вторичный иммунный ответ возникает на повторное введение антигена. В вакцинопрофилактике для со­здания грунд-иммунитета часто приходится применять цикл первичной вакцинации, состоящий из двух и более инъекций вакцины. Первичный и вторичный иммунные ответы отлича­ются друг от друга по динамике формирования иммунитета (рис. 11). Вторичный иммунный ответ может быть недоста­точно выражен, если для иммунизации используется слабый антиген, если в организме присутствуют пассивно введенные или активно приобретенные антитела, если антиген вводится пациенту с иммунодефицитом.

К признакам вторичного иммунного ответа относятся:

- более раннее (по сравнению с первичным ответом) развитие иммунных реакций;

- уменьшение дозы антигена, необходимой для достижения оптимального ответа;

- увеличение силы и продолжительности иммунного ответа;

- усиление гуморального иммунитета за счет увеличения количества антителообразующих клеток и циркулирующих антител, их аффинности;

- усиление клеточного иммунитета (увеличение числа антигенспецифических Т-киллеров и Т-эффекторов гиперчув­ствительности замедленного типа; активация Тх1 и усиление выработки их цитокинов (у-интерферона, фактора некроза опухоли, интерлейкина-2, ГМ-КСФ и др.); повышение аффин­ности антигенспецифических рецепторов Т-клеток);

- повышение устойчивости к заражению.

Рис. 11. Динамика образования антител при первичном и вторичном иммунном ответе на антиген (по Н.В. Медуницыну, 2004): АГ — вве­дение антигена

Иммунологическая память. Приобретенный иммунитет имеет два уникальных признака: специфичность и иммунологическую память. Иммунологическая память отражает спо­собность организма отвечать на повторный контакт с анти­геном быстрее, сильнее и длительнее по сравнению с первич­ным ответом.

Вся вакцинопрофилактика основана на существовании феномена иммунологической памяти. Благодаря иммунологической памяти удается искусственно формировать длитель­ный, иногда пожизненный, антиинфекционный иммунитет. Знания о клеточных и молекулярных механизмах развития иммунологической памяти способствуют созданию наиболее эффективных вакцин.

Главным элементом иммунологической памяти являют­ся клетки памяти, которые представляют собой длительно живущую популяцию антигенспецифических покоящихся кле­ток, готовых реагировать на повторное введение антигена. Клетки памяти образуются из так называемых наивных кле­ток. Это клетки, которые еще не встречались с антигеном и не обладают антигенной специфичностью. Различают В-клетки памяти и Т-клетки памяти. Иммунологическая память, осо­бенно память Т-лимфоцитов, очень стойкая.

В-клетки памяти образуются в зародышевых центрах лим­фатических узлов, селезенки и лимфоидных бляшках кишечника (рис. 12). Наивные В-клетки при встрече с антигеном, расположенным на фолликулярных дендритных клетках, пре­вращаются в антителообразующие клетки или в В-клетки па­мяти. Презентация антигена может происходить без предва­рительной внутриклеточной его переработки. Для В-клеток памяти характерным является наличие IgG или IgA и высо­кая экспрессия ингибитора апоптоза. В популяции В-клеток, несущих IgM, клеток памяти практически нет. При поступле­нии в кровь В-клетки памяти рециркулируют и накапливаются в костном мозге.

Рис. 12. Образование клеток иммунологической памяти в лимфати­ческом узле (по Н.В. Медуиицыну, 2004): 1 — афферентный лимфати­ческий сосуд; 2 — дендритная клетка; 3 — венулы с высоким эндоте­лием; 4 — паракортикальная зона; 5 — зародышевый центр; 6 — эф­ферентный лимфатический сосуд; 7 — кровеносный сосуд; о — наи­вная клетка; ®— В-клетка памяти; ● — Т-клетка памяти

Природа Т-клеток памяти менее изучена. Неизвестно, яв­ляются ли Т-клетки памяти долгоживущей популяцией антигенспецифических эффекторных клеток или это особая популяция клеток, обладающих высокоаффинными антигенраспознающими рецепторами. Возможно, наивные клетки превраща­ются в Т-клетки памяти разными путями.

Различия между наивными клетками и клетками памяти преимущественно функциональные. В отличие от наивных клеток, клетки памяти активируются при более низких кон­центрациях антигена, наивные клетки хорошо отвечают на неспецифические митогены, аутологичные и аллогенные клетки. Клетки памяти вырабатывают более широкий спектр цитокинов, обладают выраженной способностью прикреп­ляться к сосудистому эндотелию при взаимодействии с ан­тигеном.