VII. Методика організації навчального процесу на практичному (семінарському) занятті.

7.1. Підготовчий етап.

Після постановки конкретних учбових завдань викладач проводить контроль вхідного рівня

знань факторів природного імунітету в протипухлинному захисті, пухлинних антигенів,

особливостей імунної відповіді (місцевої та системної) у жінок і чоловіків, основних

імунологічних механізмів розвитку аутоімунних хвороб, уміння інтерпретувати фенотипування

пари донор–реципієнт (визначення індексу гістосумісності) при підготовці до трансплантації

органів та клітин.

7.2. Основний етап

Цей етап передбачає виконання кожним студентом самостійно і під наглядом викладача нижче

зазначених практичних робіт.

Завдання 1

Студенти проводять опитування та об’єктивне обстеження хворого з імунологічною патологією, застосовуючи огляд, пальпацію, аускультацію, перкусію.

Завдання 2

№	Завдання	Еталони відповіді
1.	Яка з ознак характеризує первинний імунодефіцит (Синдром Брутона)?	Агамаглобулінемія
2.	Що знаходиться в основі реакції "трансплантат проти хазяїна"?	Генетичні відмінності між донором і реципієнтом
3.	Вагітна жінка перенесла грип. Як називається розвинутий у новонародженого протигрипозний імунітет?	Природний пасивний
4.	Які імунокомпетентні клітини, в основному, забезпечують неспецифічну резистентність до пухлин?	Природні кілери
5.	Яка ознака не характерна для інфекційних захворювань у хворих на комбінований імунодефіцит?	Легкий перебіг
6.	Яка з ознак гемограми є характерною при набутому імунодефіциті?	Лейкопенія, лімфопенія, нейтропенія, підвищена ШОЕ при бактеріальних інфекціях
7.	Які ознаки характеризують автоімунний синдром дисфункцій імунної системи?	Артралгії, міалгії, субфебрилітет
8.	Клітини, які не бувають мішенями для природних кілерів…?	Лаброцити
9.	Розвиток автоімунної патології не індукується…?	Гетерофільними аглютинінами
10.	Назвіть ознаки набутого імунодефіциту?	- Всі види інфекційного синдрому у випадку довгострокового і торпідного до терапії перебігу, тенденції до генералізації процесу - Алопеція, де- та гіперпігментація шкіри - СНІД ВІЛ-індукований - СНІД ВІЛ-неіндукований (зумовлений цитомегаловірусом, вірусом Епштейн-Барр)
11.	В якому періоді лікування онкохворих найбільш доцільно призначати імуностимулятори?	Після проведення оперативного лікування, опромінення і курсу хіміотерапії.
12.	Який прогноз перебігу наступних вагітностей при імунному резус-конфлікті при першій вагітності ? А. Без динаміки. Б. Наростання ознак імунного конфлікту. В. Ослаблення імунного конфлікту. Г. Зникнення ознак імунного конфлікту.	Б. Наростання ознак імунного конфлікту.

Завдання 3

1. Чим обумовлений тривалий період латентного розвитку пухлинного процесу?

А. Феноменом рак in situ

Б. Мутаційними змінами у злоякісних клітинах

В. Селекцією антигенів на злоякісних клітинах

Г. Елімінацією малігнізованих клітин імунокомпетентними клітинами

Д. Диференціацією антигенів.

Відповідь - Г. Елімінацією малігнізованих клітин

2. Найбільш імуногенні пухлини є ті, котрі виникають під впливом:

А. Пестицидів

Б. Нітратів, нітритів

В. Вірусів

Г. Іонізуючої радіації

Д. Радіонуклідів

1. Відповідь - В. Вірусів

3. Найкращим доказом, що вказує на значення імунного нагляду в розвитку пухлин-

ного процесу є:

А. Спадковий характер виникнення пухлини

Б. Максимальна частота виникнення пухлин у віковій групі від 10 до 50 років

В. Швидка трансформація здорових (нормальних) клітин у малігнізовані

in vitro (де відсутній імунний нагляд)

Г. Значний ріст частоти злоякісних пухлин серед осіб з вродженими або набу-

тими імунодефіцитами

Д. Асоціація виникнення пухлинного процесу з порушенням ідіотип-антиідіоти-

пічної регуляції імунної відповіді.

Відповідь - Г. Значний ріст частоти злоякісних пухлин серед осіб з вродженими та набутими

Імунодефіцитами.

4. Які із перечислених клітин проявляють протипухлинну дію незалежно від експре-

сії HLA-рецепторів?

А. Т-цитотоксичні клітини.

Б. Макрофаги.

В. Натуральні кілери.

Г. В-лімфоцити.

Д. Т-хелпери. Відповідь - В. Натуральні кілери

Завдання 4

№/№	Завдання	Відповідь
1.	У дитини виявлено поєднання отиту, екземи та тромбоцитопенічної пурпури. Що це за імунодефіцит?	Синдром Віскотта-Олдріча (комбінований імунодефіцит)
2.	Хвороба Брутона це…?	Вроджений імунодефіцит з дефектом IgA
3.	Які ознаки характеризують лімфопроліферативний синдром дисфункції імунної системи?	Гіперплазія всіх груп лімфовузлів з періодичними запальними процесами в них в поєднанні з повторними інфекціями іншої локалізації, спленомегалією.
4.	Клінічні ознаки якого первинного імунодефіциту у дитини 6 міс., від першої вагітності, з важким перебігом (токсикоз 1 половини вагітності), що має судомний синдром з гіпокальціємією, вади розвитку лицьового скелету і серцево-судинної системи, гіпоплазію тимусу?	Синдром Ді-Джорджи
5.	У хворого пацієнта з автоімунним синдромом дисфункції імунної системи змінений імунорегуляторний індекс. Вкажіть вірну відповідь.	Підвищений
6.	В яких випадках можна запідозрити резуснесумісність в системі “мати-плід”? А. Резус матері (+), батька (-). Б. Резус матері (-), батька (+). В. Резус матері (+), бабусі (-).	Б. Резус матері (-), батька (+).
7.	15.Причини звичного невиношування вагітності : наявність TORCH-інфекцій; гормональні та генетичні порушення; анатомо-функціональні порушення, імунологічні причини; всі вищеперелічені.	Всі вищеперелічені.
8.	Що з переліченого може зменшити інтенсивність імунологічного конфлікту “мати-плід” за обставин, коли мати має Rh -, а плід Rh+: А. Знехтування введенням глобулінів анти-Д матері з Rh-. Б. Введення глобуліну анти-Д матері незалежно від стану чутливості її до анти-гену Д. В. Відмінність по антигенах АВО між матірю і плодом. Д. Масивне потрапляння крові новонародженого матері, наприклад під час кесарського розтину.	В. Відмінність за антигенами АВО між матірю і плодом.
9.	Вкажіть основну функцію секреторного Ig А в місцевому імунному захисті: А. Покриває слизову оболонку органів статевої системи, де звязує бактерії та токсини. Б. Стимулює синтез гострофазових протеїнів. В. Активує систему комплементу. Г. Активує фагоцитоз. Д. Зв’язує циркулюючі імунні комплекси і сприяє їх виведенню.	А. Покриває слизові оболонки, зв’язує бактерії, токсини.
10.	Які види трансплантації ви знаєте?	Ауто-, алло-, ксено-, изотрансплантація

Задачі другого рівня

Задача №1.

Пацієнт 14 років на протязі 3-х років хворіє на часті респіраторні інфекції (8-10 разів на рік), має хронічний рецидивуючий герпес simplex, хронічний необструктивний бронхіт з частими рецидивами, мікоз стоп. На протязі 7-ми років проживає в зоні підсиленого радіаційного контролю. При лабораторному обстеженні в загальному аналізі крові спостерігається лейкопенія, лімфопенія, сповільнена ШОЕ під час загострення хронічних бактеріальних інфекцій. До 5-х років дитина розвивалась відповідно віку, не хворіла.

Про що можуть свідчити ці дані?

Відповідь: Набутий імунодефіцит, інфекційна форма

Задача №2.

Хлопчику 2 роки. В 4-місячному віці після вакцинації проти поліомієліту в нього розвинувся правобічний геміпарез. В 6 місяців переніс двобічний гнійний отит, в 1,5 роки – двічі гострий бронхіт з обструктивним синдромом.

Об’єктивно: дитина млява, бліда, тіні під очима, слизова зіву бліда, задня стінка зерниста, мигдалики не візуалізуються. В легенях аускультативно жорстке дихання, хрипів немає. Перкуторно розширення кореня легенів.

Лабораторно: 1.Гемограма: анемія, кількість лейкоцитів, лімфоцитів – N;

2. Імунограма: - Т-лімфоцити; - В-лімфоцити – кількість знижена - рівень IgG < 2 г/л; IgM, IgA не визначаються.

Ваш діагноз?

Відповідь: Первинний спадковий імунодефіцит, Х-зщеплена агамоглобулінемія (синдром Брутона).

Задача №3.

Дитина В.,12 років, з дитинства хворіє екземою з частими простудними захворюваннями (4-6 разів на рік). Переніс усі дитячі інфекційні захворювання. З 12 років турбують неодноразові носові кровотечі, отити, з приводу яких регулярно лікується у ЛОР-лікаря. При огляді звертає на себе увагу затримка у фізичному розвитку. Зріст 158 см, вага – 50 кг. Шкірні покрови сухі, виділяються ділянки депігментації на спині та грудній клітці, сліди розчухів на шкірі ліктьових згинів, підколінних ямок та гомілок, явища екземи: тріщини з ділянками крововиливів, мокнуття, ліхенізації, кірки. Регіонарні периферинні лімфовузли малих розмірів (d-0,3), але щільної консистенції.

Загальний аналіз крові: Ер. – 3,0х10 12/л; Hb - 120 г/л; КП-0.9; лейкоцити – 4,2х10 9 /л; сегменти – 68%; еозинофіли 2%; моноцити -5%; лімфоцити – 15%; ШОЕ-20 мм/год; тромбоцити – 110000.

Загальний аналіз сечі: питома вага -1018; білок-немає; цукор – немає; епітеліальні клітини - поодинокі в полі зору; лейкоцити -5-8 в полі зору.

Імунний статус: СD3 (Т-лімфоцит) - 45% (N-50-75%); СD4 (Т-хелпери) - 30% (N-30-45%); СD8 (Т ц/к-супресори) - 17% (N-18-35%); СD16 (NK-клітини) - 9% (N-10-20%); СD20 (В-лімфоцити) - 17% (N-15-30%); СD22 -16%(N-15-30%); СD25 (рецептор IL)-18%(N-10-20%); IgG- 16 г/л (N-8,0-12,0 г/л); IgА – 2,3 г/л (N-1.4-2.0 г/л); IgМ – 0,7 г/л (N-0,8-1,5 г/л); IgЕ – 220 МЕ (N-0-175 МЕ).

Попередній діагноз хворого?

Відповідь: Імунодефіцит (вроджений): синдром Віскотта-Олдріча, щеплений з Х-хромосомою (хворіють виключно хлопчики), аутосомно-рецесивний тип спадковості.

Задача №4.

Пацієнтка Б., 13 років, поступила в клініку зі скаргами на підвищення температури тіла до 38 С, генералізовану піодермію з свербінням, відчуттям жару в ділянці шкіри, шиї, передпліч, гомілок, мокнуття з неприємним запахом в ділянці пошкодженої шкіри. В анамнезі – грип, через 3 місяці, корова краснуха. Вище перераховані скарги з’явились після перенесених захворювань.

При огляді виявлено піодермію в ділянці шиї та передпліч, периферинний регіонарний лімфаденіт. Пульс 100 уд./хв.., ритмічний, тони серця приглушені, над легенями жорстке дихання, живіт м’який, безболісний при пальпації, печінка збільшена на 1,5 см., селезінка збільшена на 2 см. В дослідженні крові на імунний статус виявлено відсутність IgМ, при нормальних показниках інших імуноглобулінів.

1. Попередній діагноз хворого?

2. Прогноз?

Відповідь:

1. Імунодефіцит набутий: селективний дефіцит IgМ з клінікою піодермії.

2. Прогноз сприятливий, при умові проведення адекватної імунокорекції.

Задача №5.

Пацієнт П., 17 років, звернувся зі скаргами на слабкість, підвищену втомлюваність, періодичний сухий кашель та закладання носу. Хворіє біля

8-ми місяців, коли після перенесеної позагоспітальної нижньодольової лівосторонньої пневмонії на фоні масивної медикаментозної терапії була виявлена помірна спленомегалія та з’явились періодичні приступи лихоманки з вказаними вище скаргами.

З анамнезу відомо: зростав і розвивався в звичайних умовах. У віці 14 років, зі слів матері, переніс краснуху, після чого захворів на гайморит, далі на отит та бронхіт, часто хворіє на ГРВІ та кон’юнктивіт. Лікарем поставлений діагноз хронічний бронхіт, хронічний риніт, хронічний гнійний двобічний гайморит, при рентгенологічному обстеженні ОГК - пневмосклероз справа (S8-9). Ідіопатична спленомегалія. Аплазія правої нирки. Хворий обстежений у гематолога, онколога, інфекціоніста.

Загальний аналіз крові: ер. – 4.3 х10 12/л; Hb - 136 г/л; КП-0,9; тромбоцити – 253,7 х 10 9/л; лейкоцити – 6.2х10 9 /л; сегменти – 59%; еозинофіли 1%; юні -1%; палички – 4%; моноцити -7%; лімфоцити – 28%.

Імунний статус: СD3 (Т-лімфоцит) - 58% (N-50-75%); СD4 (Т-хелпери) - 46% (N-30-45%);; співвідношення СD4/ СD8 - 1,7 (N-1,4-3); СD8 (Т-супресори) - 32% (N-18-35%); СD20 - 20% (N-15-30%);; IgG- 0,3 г/л (N-8,0-12,0г/л); IgА – 0 (N-1,4-2,0г/л); IgМ – 0 (N-1,4-2,0г/л). Фагоцитарний індекс – 75 % (N - 4,0-9,0%), НСТ – спонтанний 11% (N-5-12), НСТ-стимульований - 41% (N-20-40%),. Фагоцитарне число -15% (N-50,0-80,0%). При повторних (2-х) дослідженнях суттєвої різниці в імунологічних показниках не виявлено.

Посів крові на стерильність – росту не отримано. Посів промивних вод бронхів (при бронхоскопії) – отримано помірне зростання грибів Candida. Посів харкотиння на МБТ – не виявлено.

Бронхоскопія: катаральний ендобронхіт, запалення І ст.. Ро-графія додаткових пазух носу – кистозний гайморит з обох сторін.

Методом ПЛР виявлено ДНК вірусу Епштейна-Барр, цитомегаловірусу. ДНК вірусу простого герпесу І-ІІ та VІ типів не виявлено.

1. Попередній діагноз хворого? 2. Прогноз ?

Відповідь:

1. Вторинний імунодефіцит: агамаглобулінемія з інфекційними синдромами різної локалізації (отит, гайморит, бронхіт тощо).

2. Прогноз сприятливий, при умові проведення адекватної імунокорекції (призначення препаратів імуноглобулінів, тимомиметиків)

Задачі 3-го рівня

Задача №6

Хворий Г., 36 років, лікар-ренгенолог, учасник ліквідації аварії на Чорнобильській АС, поступив для лікування розповсюдженого дерматиту, оніхомікозу кистей та стоп, регіонального лімфаденіту, тривалого субфебрилітету (3 місяці до 37,5С), загальної слабкості. Після тривалого фізичного навантаження і праці в нічні зміни стан хворого погіршився і він звернувся для обстеження.. Дані загального аналізу крові, сечі, біохімічний аналіз крові у межах норми.

Загальні лейкоцити - 2,5 х10 9 /л; лімфоцити - 21%; СD3 (Т-лімфоцит) - 40% (N-50-75%); СD4 (Т-хелпери) - 19% (N-30-45%); СD8 (Т-ц/к-супресори) - 20% (N-18-35%);співвідношення СD4/ СD8 - 0,9; СD16 (NK-клітини) - 9%(N-10-20%); СD20 (В-лімфоцити) - 10% (N-15-30%); СD25 (рецептор IL) -2 3% (N-10-20%); IgG- 8,5 г/л (N-8,0-12,0 г/л); IgА – 0,2 г/л (N-1.4-2.0 г/л); IgМ – 2,0 г/л (N-0,8-1,5 г/л).

1. Попередній діагноз хворого?

2. Рекомендації.

Відповідь:

1. Імунодефіцит, набутий, комбіновані порушення імунітету (зниження клітинного, порушення імунорегуляції, зміна рецепторного цитокінового профілю та дизімуноглобулінемія з дефіцитом IgА). ІН І-ІІ ст.

2. Рекомендовано динамічне клінічне та лабораторне імунологічне спостереження у клінічного імунолога, проведення імунотерапії та імунореабілітації.

Задача №7

Пацієнт 19 років, що палить з 11 років, переведений з туберкульозного диспансеру. З анамнезу відомо: в дитинстві перехворів усіма інфекційними захворюваннями, контакту з туберкульозним хворим не було. У віці 15-ти років був засуджений та перебував в дитячій тюрмі для неповнолітніх. На протязі останнього року при перебуванні в місцях позбавлення волі по 2-3 рази хворів ХОЗЛ, гайморитом, отитом. Має рецидивуючий герпес, кандидоз стоп. На Ро-грамі ОГК виявлено вогнищеву пневмонію верхньої долі лівої легені. Хворий отримував медикаментозну терапію, але на протязі 2-х років пневмонії повторювались. Після наступної пневмонії хворого перевели в тубдиспансер для проведення специфічної терапії. Проведена специфічна протитуберкульозна терапія бажаного ефекту не дала, клінічні прояви запалення (субфебрилітет, слабкість, пітливість), збільшення периферичних шийних, підпахвинних лімфовузлів зберігались. В дослідженні крові була відсутня γ-фракція імуноглобулінів. В аналізі харкотиння МБТ не виявлено.

Загальний аналіз крові: ер. – 3,9х10 12/л; Hb - 111 г/л; КП-0.9; лейкоцити – 6,8х10 9 /л; сегменти – 68%; моноцити -8%; ШОЕ-40 мм/год; сегменти – 70%; палички – 8%; лімфоцити – 30%.

Загальний аналіз сечі без патології.

Імунний статус: СD3 (Т-лімфоцит)-52%; СD4 (Т-хелпери)-35%; СD8 (Т-супресори)-26%; СD20 (В-лімфоцити) - 20%; IgG- 2.0 г/л; IgА – 0,2 г/л; IgМ – 0,9 г/л; фагоцитарний індекс – 80 %.; фагоцитарне число - 4 %.

1. Попередній діагноз хворого?

2. Причинні фактори, прогноз?

Відповідь:

Імунодефіцит з гіпоімуноглобулінемією, виключити загальний варіабельний імунодефіцит.

2. Причинні фактори: ряд імунних стресів у хворого в підлітковий період

(зміна клімату, нервовий стрес, погані побутові умови та недостатність харчування, куріння, масивна проти туберкульозна терапія. Прогноз сприятливий при умові динамічного спостереження та проведення імунокорегуючої терапії.