2.2. Разработка лекарственных средств с позиций

современной фармацевтической биоэтики

В предисловии к Федеральному руководству по использованию лекарственных средств (формулярная система) А.И. Вялков, А.Г. Чучалин (2004) отмечают, что медицина в начале XXI века характеризуется как постгеномная эра. Действительно, масштабы технологического вмешательства современного ученого столь велики, что у большинства людей они вызывают амбивалентные реакции. С одной стороны, при всей критике стиентизма, человечество обоснованно связывает с дальнейшим развитием науки свои надежды на повышение качества жизни. С другой стороны, многие обеспокоены возрастающим риском неблагоприятных последствий, связанных с новыми медицинскими технологиями. Поэтому нередко труды современных исследователей, затрагивающие фундаментальные основы развития медицины и фармации, довольно часто отвечают требованиям, сформулированным Ж. Делезом: «Философская книга должна быть, с одной стороны, особым видом детективного романа, а с другой – родом научной фантастики». Не секрет, что современные наследники жесткого стиентизма Нового времени, характеризующегося, по словам П.П. Гайденко (2003), с конца XVIII века дуализмом науки и этики, мира природы и мира свободы, воспринимают биоэтику в качестве утопии или даже новой религии.

Вместе с тем, на наш взгляд, законы, принципы и правила биоэтики призваны в наиболее общем плане правильно определять границы, пути (в смысле обоснования) и конечные цели развития фармации.

Ранее нами (Сергеев В.В., 2005) были сформулированы следующие законы биоэтики:

Первый закон биоэтики. Закон благоговения перед жизнью.

В ситуации морального выбора, связанной с вмешательством личности в процессы жизнедеятельности, представляющим для них возможную или действительную опасность, разумному и нравственному человеку присуще благоговение перед жизнью.

Второй и третий закон биоэтики вытекают из первого.

Второй закон биоэтики. Закон разумного и нравственного обоснования.

Любое вмешательство в процессы жизнедеятельности, представляющее для них возможную или действительную опасность, требует разумного и нравственного обоснования.

Третий закон биоэтики. Закон оснований морального выбора.

Основаниями морального выбора цели и средств любого вмешательства в процессы жизнедеятельности, представляющего для них возможную или действительную опасность, служат разум и добрая воля, направленные на высшее благо, которым является жизнь.

Первый закон биоэтики определяет границы развития фармации, поскольку любому разумному и нравственному человеку, занятому в сфере обращения ЛС, присуще, во-первых, осознание возможной или действительной опасности ЛС, во-вторых, ему присуще желание предпринять все необходимые меры, направленные на предотвращение неблагоприятных последствий применения ЛС пациентами (потребителями ЛС). А. Швейцер значительно расширил границы этики и, формулируя принцип благоговения перед жизнью, имел в виду все формы жизни. Представляется, что перед современной фармацией встает задача решения вопроса о безопасности ЛС в более широком – биосферном контексте.

Второй закон биоэтики определяет пути развития фармации, так как все этапы обращения ЛС, начиная с их разработки, требуют разумного и нравственного обоснования. Вопрос о нравственном обосновании научно-техниче-ского прогресса начал волновать людей еще с конца XIX – начала XX вв. В романе Ф.М. Достоевского «Идиот» один из его героев (Лебедев), символизируя железными дорогами научно-технический прогресс, рассуждает следующим образом: «Спешат, гремят, стучат и торопятся для счастия, говорят, человечества! «Слишком шумно и промышленно становится в человечестве, мало спокойствия духовного», жалуется один удалившийся мыслитель. «Пусть, но стук телег, подвозящих хлеб голодному человечеству, может быть, лучше спокойствия духовного», отвечает тому победительно другой, разъезжающий повсеместно мыслитель, и уходит от него с тщеславием. Не верю я, гнусный Лебедев, телегам, подвозящим хлеб человечеству! Ибо телеги, подвозящие хлеб всему человечеству, без нравственного основания поступку, могут прехладнокровно исключить из наслаждения подвозимым значительную часть человечества, что уже и было...».

Третий закон биоэтики определяет цель развития фармации – высшее благо, которым является жизнь, достигаемая с помощью разума и доброй воли. Э. Фромм (1992) пишет: «Имманентное свойство любой живой субстанции – жить и сохраняться в жизни». Б. Спиноза выражает это следующим образом: «Всякая вещь, насколько от нее зависит, стремится пребывать в своем существовании (бытии)». Первые слова хорошо известной песни «Я люблю тебя жизнь, что само по себе и не ново» показывают, что на уровне обыденного сознания, с позиции здравого смысла, принцип деятельной любви воспринимается как внутренне присущий человеку. Представляется, что данный принцип не должен предаваться забвению и в творческой научной деятельности.

Леонардо да Винчи пишет: «Поистине, великая любовь порождается великим знанием того предмета, который ты любишь, и если ты его не узнаешь, то лишь мало или совсем не можешь его любить; и если ты его любишь за то благо, которого ты ожидаешь от него, а не ради собственной его высшей доблести, то ты поступаешь, как собака, которая виляет хвостом и радуется, прыгая перед тем, кто может дать ей кость. Но если бы она знала доблесть этого человека, то она любила бы его гораздо больше, если бы она эту доблесть могла иметь в виду». В другом месте Леонардо да Винчи подобную мысль формулирует в виде блестящего афоризма: «Чем пламеннее Любовь, тем более отчетливо познание».

Нет сомнения, что у любого разумного специалиста, занятого в обращении ЛС, любовь к жизни и человеку, а также к своей профессии служит источником доброй воли при осуществлении морального выбора цели и средств любого вмешательства в процессы жизнедеятельности, которое осуществляется при реализации конкретной трудовой функции. Очевидно, что образ парфюмера в романе Патрика Зюскинда – это не тот «нравственный идеал», к достижению которого стремятся фармацевтические работники.

Следовательно, законы, принципы и правила биоэтики в комплексе с нормами права, регулирующими общественные отношения, возникающие в сфере обращения ЛС, призваны правильно определять границы, пути и конечные цели развития современной фармации, начиная с первого этапа жизненного цикла ЛС – их разработки.

Согласно ст. 35 Федерального закона № 86-ФЗ разработка новых лекарственных средств включает в себя поиск новых фармакологически активных веществ, последующее изучение их лекарственных свойств, а также доклинические исследования. Финансирование разработки новых лекарственных средств осуществляется из: 1) средств федерального бюджета; 2) средств организаций – разработчиков лекарственных средств; 3) средств организаций – производителей лекарственных средств в рамках научно-исследовательских работ, выполняемых по договору между организацией – разработчиком лекарственных средств и организацией – производителем лекарственных средств; 4) иных источников финансирования, включая средства благотворительных фондов и целевые вклады физических и юридических лиц. Права организации – разработчика нового лекарственного средства охраняются патентным законодательством Российской Федерации и законодательством Российской Федерации об авторском праве и о смежных правах.

П.В. Лопатин, О.В. Карташова (2005) справедливо отмечают, что интересы здравоохранения, в том числе клинической медицины, требуют усиления исследований по созданию инновационных ЛС. При решении этой проблемы наибольшую значимость в насто­ящее время приобретают исследования по созданию лекарств на основе отобранных в эксперименте веществ. В конце 70-х годов XX в. П.В. Лопатиным была сформулирована концепция лекарства как материализованной программы доставки лекарственного вещества к биологической мишени и предложена закрытая графическая модель процесса его разработки.

В работе П.В. Лопатина, О.В. Карташовой (2005) подробно рассматривается модель процесса создания лекарства. В кратком изложении данную модель, состоящую из нескольких блоков (этапов), можно представить следующим образом:

- Первый блок (этап) предусматривает фор­мулирование требования к создаваемому лекарству. Выбирается биологическая мишень, к которой должны быть доставлены соответствующие лекарственные вещества. Особое внимание уделяется теоретическому экспериментальному обоснованию пути введения фармакологического лекарственного вещества в организм.

- Второй блок предусматривает создание прототипов лекарства, т.е. вариантов композиций и конструкций, из которых в дальней­шем будет отобран лучший. На этом этапе, помимо поиска опти­мальной конструкции и композиции потенциального лекарства, определяется доза действующего вещества в потребительской таре и сама потребительская тара.

- Затем проводятся исследования соответствия характеристик про­тотипов лекарства ранее сформулированным требованиям (блок 3 и 4).

- На 5-м и 6-м этапах ведутся параллельные научно-исследователь­ские работы по углубленному терапевтическому, токсикологичес­кому и фармакологическому изучению фармакологического сред­ства; разработке антидотов и способов лечения осложнений, свя­занных с передозировкой фармакологического средства; составлению документов, необходимых для разрешения клинических испытаний.

- На 7-м этапе разрабатывается нормативная докумен­тация, обеспечивающая подготовку лекарственного средства для клинических испытаний.

- На 8 этапе осуществляется наработка фармакологического средства для клинических испытаний.

Предлагаемая авторами модель процесса создания лекарства заслуживает самого пристального внимания, поскольку, как верно подчеркивают П.В. Лопатин и О.В. Карташова, она позволяет не только обеспечить внедре­ние инновационного препарата в широкую медицинскую практи­ку, но и максимально использовать сроки патентной защиты разработки, а также оптимизировать полученную прибыль.

В нашем исследовании мы будем исходить из фармако-биоэтической модели ЛС (ФБМ-ЛС), основываясь на том, что в основании каждой из взаимосвязанных характеристиках ЛС находится соответствующий ей принцип биоэтики: безопасность (Б) / принцип «не навреди!» (НН), эффективность (Э) / принцип «делай благо!», (ДБ), доступность (Д) / принцип справедливости (С). В формализованном виде фармако-биоэтическую модель ЛС можно представить в следующем виде: ФБМ-ЛС = (Б/НН) + (Э/ДБ) + (Д/С).

Безопасность ЛС – характеристика лекарственных средств, основанная на сравнительном анализе их эффективности и оценки риска причинения вреда здоровью (ст. 4 Федерального закона № 86-ФЗ). Эффективность ЛС – характеристика степени положительного влияния лекарственных средств на течение болезни (ст. 4 Федерального закона № 86-ФЗ). В настоящее время в российском законодательстве отсутствует нормативное определение доступности ЛС, что, безусловно, следует признать его существенным пробелом.

Представляется, что в соответствии с положениями, сформулированными в преамбуле предварительного проекта Декларации о всеобщих нормах в области биоэтики, принятого 28 января 2005 г. Международ­ным комитетом по биоэтике ЮНЕСКО, определение понятия «доступность ЛС» можно сформулировать следующим образом:

Доступность ЛС – характеристика лекарственных средств, отражающая реальную возможность каждого человека в равной доле пользоваться ими согласно его потребности; учитывающая, что научно-технический прогресс в фармации приносит всем людям значительные блага, улучшая качество жизни; базирующаяся на признании достоинства, прису­щего человеческой личности, и всеобщем уважении и соблюдении прав человека.

Безопасность ЛС – ключевая характеристика для фармацевтической биоэтики, так как забвение ее неизбежно создает угрозу жизни и здоровью человека. Поэтому вопрос безопасности находится в центре внимания не только специалистов, но и всего общества.

В обширном материале, подготовленном Е. Лактионовой, Л. Клевцовой, Е. Пашковой, И. Николаевой под названием «Безопасность лекарств» (Мос-ковские аптеки № 1, 2003), отмечено, что безопасность лекарственного средства является основным показателем его качества и выполняет важнейшую функцию доверия и эффективности лечения в цепочке взаимодействий: врач - пациент - аптека. Для аптечного работника она характеризует препарат со стороны его потребительских свойств, количества покупок и подразумевает уверенность фармацевта в производителе лекарства. Для врача и пациента безопасность препарата означает нечто большее - его эффективность без вреда для организма. Кроме того, в безопасности лекарств заинтересованы и другие производственно-коммерческие взаимодействия: разработчик - производитель - поставщик - аптека (или врач). Эта цепочка сложнее, т.к. ее участники обязаны сочетать свои коммерческие интересы и социальную значимость своих действий. Важно подчеркнуть, что безопасность лекарства программируется еще на стадии его разработки, тщательно тестируется на этапах доклинических и клинических исследований и проверяется при его регистрации в органах здравоохранения.

В указанном редакционном материале содержатся результаты исследования по состоянию существующей системы безопасности применения зарегистрированных на территории России ЛС. При этом очень важно, что в публикации представлены точки зрения не только специалистов, но и правозащитных общественных объединений, а также граждан. На отдельных суждениях необходимо акцентировать внимание.

Ю.Б. Белоусов, профессор, зав. кафедрой клинической фармакологии РГМУ, главный клинический фармаколог МЗ РФ, заместитель председателя Фармакологического комитета МЗ РФ, член- корреспондент РАМН: «На этапе регистрации наши требования к качеству препаратов довольно высоки, соответствуют международным стандартам. Однако только лишь треть воспроизведенных антибиотиков проходит в нашей стране требуемую системой регистрации оценку биоэквивалентности по отношению к оригинальному ЛС. В целом отечественная система регистрации ЛС сегодня соответствует стандартам GCP. Не случайно российские специалисты участвуют во многих международных клинических испытаниях. Однако если требования к безопасности ЛС в России аналогичны таковым в Европе, Америке и всех развитых странах, то система оценки безопасности ЛС за рубежом налажена более четко: все пациенты знают свои права, фармацевты в состоянии дать грамотный совет по применению ЛС, врачи активно и заинтересованно сотрудничают с органами здравоохранения, передавая информацию о побочных эффектах от применения лекарств. Отечественной фармацевтике эту работу еще предстоит наладить».

В.В. Чельцов, профессор, директор Института доклинической и клинической экспертизы лекарств МЗ РФ (ИДКЭЛ МЗ РФ): «Применение каждого лекарственного препарата вызывает аргументы «за» и «против», поскольку критерии безопасности зачастую лежат на разных чашах весов. Однако нельзя упускать из виду, что при функционировании ЛС в медицинской практике решение о назначении препарата должен принимать врач, следовательно, компетентность врача также выступает как условие безопасности медикаментозной помощи».

Н.И. Ильина, зам. директора Института иммунологии МЗ РФ, гл. врач клиники, доктор медицинских наук, профессор: «Понятие безопасности трактуется через соотношение риск/польза, которое хотя и определяется индивидуально в каждом конкретном случае, имеет строгие критерии, международную классификацию. Таким образом, выводы о безопасности препарата и возможности его широкого применения не столь простое и очевидное дело, как кажется на первый взгляд».

С.Г. Сбоева, профессор кафедры экономики и организации фармации ММА им. И.М.Сеченова, председатель Российского Научного общества фармацевтов: «Проблема безопасности ЛС не является новой ни для России, ни для других стран. Медицинские препараты призваны нести помощь людям, но могут обладать целым рядом побочных реакций и при неправильном применении приносить вред. Не будучи своевременно проинформирован, больной может принимать несколько лекарств одновременно, в то время как их надо было бы принимать поочередно, последовательно, с разницей во времени и т.д. Научных работ по совместимости лекарств, которые были бы доступны широкой общественности, очень мало».

Роберт Розен, исполнительный директор Международной ассоциации фармацевтических производителей AIPM: «Основу системы обеспечения контроля эффективности и безопасности в зарубежных странах осуществляет строгая система регистрации ЛС. На этапе регистрации отслеживается как качество и эффективность, так и безопасность ЛС. С этой точки зрения, система контроля качества и безопасности ЛС в России приблизительно соответствует системам в западных странах. Следует отметить, что в настоящее время система регистрации в России становится более строгой и приближается к международным нормам».

Г.Н. Черкесов сопредседатель Центра защиты прав пациентов, профессор (Санкт - Петербург): «Типичная форма поведения пациента при обнаружении побочного действия лекарства - прекращение употребления данного препарата с уведомлением (или без оного) своего лечащего или поликлинического врача. В последние годы пациенты ведут себя несколько иначе, чем 10 лет назад, когда выбор ЛС был весьма ограничен. Увеличилось влияние рекламы ЛС, а также удельный вес самолечения при наиболее распространенных заболеваниях».

Молодая женщина, учительница: «К давно знакомым препаратам, например цитрамону, я, конечно, инструкцию читать не буду, но если применяю новое лекарство, то всегда внимательно читаю аннотацию. Кроме того, я аллергик – почти не переношу косметики, осторожно употребляю новые продукты питания и очень боюсь еще не опробованных лекарств. Уверена, что перечни побочных действий к препаратам далеко не полные, в них лишь самые тяжелые и очевидные осложнения от приема этих средств. Я отмечаю негативные явления при приеме практически любого лекарства».

Из приведенного материала видно, что акцент в вопросе о безопасности ЛС смещается в сторону их государственной регистрации, клинического исследования или применения. Все перечисленные аспекты, безусловно, крайне важны. Вместе с тем в аспекте фармацевтической биоэтики важен и начальный этап – разработка ЛС. Ограниченное количество сведений, связанных с разработкой ЛС, в немалой степени обусловлены тем, что организация – разработчик лекарственного средства обладает патентными правами на ЛС и авторскими правами на результаты его доклинических исследований. В этой связи довольно часто разговоры о разработке ЛС переходят в плоскость защиты патентных и авторских прав.

Так, в докладе о торговых ограничениях (Российский фармацевтический рынок), подготовленном Комитетом по здравоохранению Американской Торговой Палаты в России по состоянию на февраль 2003 года (по материалам, предоставленным операторами и наблюдателями, действующими на рынке лекарственных средств), опубликованном в Экономическом вестнике фармации (№ 7, 2003), сделан акцент на защите прав интеллектуальной собственности (ИС). В докладе говорится о том, что зачастую, не имея возможности получить адекватную защиту от действий нарушителей прав ИС, международные компании вынуждены отзывать лекарственные средства, ставшие предметом массовой подделки, при этом они не могут рассчитывать на адекватную компенсацию своих потерь. Отсутствие механизмов борьбы с производством и распространением фальсифицированной продукции: подделка лекарственных средств приняла угрожающе широкий размах. Статья 41 международного договора TRIPS, регулирующего вопросы ИС в торговых отношениях стран ВТО, требует, чтобы государства-члены осуществляли «эффективное действие» в отношении актов нарушения прав интеллектуальной собственности и использовали «оперативные средства правовой защиты по предотвращению нарушений, а также средства правовой защиты для предупреждения возможности дальнейших нарушений». По-прежнему остаются проблемы, связанные с административным и судебным рассмотрением патентных споров и нарушением прав зарегистрированных патентов. Лекарства, реализуемые с нарушением патентного права, часто остаются в продаже в аптеках даже после вынесения судебного решения. Отсутствие понятия эксклюзивности информации в российском законодательстве и недостаточное обеспечение конфиденциальности информации, заключенной в документах, представляемых для регистрации в Министерство здравоохранения России, создают серьезные затруднения при регистрации новейших препаратов. Статья 39.3 меморандума TRIPS требует от членов ВТО (Всемирной торговой организации) обеспечить защиту против «неправомочного коммерческого использования» закрытых данных по результатам исследований и прочей конфиденциальной информации, представляемой правительству в ходе процедуры получения разрешения на применение новых лекарственных средств. В большинстве развитых стран специальные правовые режимы гарантируют, что без разрешения законного владельца, первоначально представившего ценные и конфиденциальные данные, никто не может ссылаться на них, не только на этапе рассмотрения государственными органами заявления на регистрацию, но также в течение определенного срока с момента получения разрешения на новый продукт. Российское законодательство не обеспечивает эффективной защиты против неправомочного использования конфиденциальных данных, предоставляемых фармацевтическими компаниями, пытающимися получить регистрацию на российском рынке. В сложившейся ситуации международные научно-производственные фармацевтические компании оказываются крайне уязвимыми как со стороны российских, так и иностранных компаний, реализующих непатентованные лекарства.

А.И. Громакова, А.В. Фомин (2003) отмечают, что в соответствии с международным опытом владелец интеллектуальной собственности должен: во-первых, осуществлять контроль за действием охранных документов, а, во-вторых, пресекать действия недобросовестных конкурентов на рынке. Анализ законодательных актов и накопленный опыт правоприменительной деятельности свидетельствует о том, что в России появилась система, обеспечивающая защиту прав на промышленную собственность, аналоги которой существуют во многих странах. А конфликты в области промышленной собственности могут решаться вполне цивилизованным путем.

Трудно прогнозировать, что произойдет в будущем с режимом конфиденциальности в сфере разработки ЛС. Можно предположить, что логика проведения глобальных научных исследований, направленных на разработку ЛС нового поколения, широкие общественные движения экологов и защитников прав потребителей во всем мире, разработка международных стандартов охраны окружающей среды, а также принятие международным сообществом основных принципов биоэтики могут привести к существенному пересмотру многих позиций режима конфиденциальности при разработке ЛС. В аспекте фармацевтической биоэтики здесь необходимо говорить о реализации принципа партнерства и соблюдении правил правдивости и информированного согласия.

Реализации принципа партнерства может обеспечиваться, в частности, ст. 12 предварительного проекта Декларации о всеобщих нормах в области биоэтики, принятого 28 января 2005 г. Международ­ным комитетом по биоэтике ЮНЕСКО, в которой определено: «Во всех решениях или видах практики необходимо должным образом обеспечивать солидарность между людьми и стимулиро­вать международное сотрудничество с этой целью».

Соблюдение правила правдивости тесно связано со ст. 18 данного документа: «Все решения или виды практики должны при соблюдении по­ложе-ний статьи 11 о неприкосновенности частной жизни и кон­фиденциальности:

(i) приниматься или осуществляться в условиях прозрачности и открытости;

(ii) предусматривать возможность их надлежащего анализа за­интересованными лицами и гражданским обществом;

(iii) допускать проведение информированного, широкого и плю­ралистического общественного обсуждения».

Соблюдение правила информированного согласия предусматривается ст. 10 указанного документа:

«а) Все решения или виды практики в области научных иссле­дований должны приниматься или осуществляться только с пред­варительного, свободного, информированного и явно выраженно­го согласия соответствующих лиц. Заинтересованное лицо может в любое время и по любой причине отозвать такое согласие, не будучи поставленным при этом в невыгодное положение и не под­вергаясь никаким наказаниям.

b) Все решения или виды практики, касающиеся постановки медицинского диагноза и лечения того или иного лица, принимаются или осуществляются только с согласия соответствующего лица на основе надлежащей информации для принятия этого решения и при постоянном участии этого лица.

c) Все решения или виды практики, которые затрагивают лиц, не обладающих правомочностью для дачи согласия, должны предусматривать принятие особых мер по защите таких лиц. Так меры защиты должны базироваться на этических и правовых нормах, принятых государствами в соответствии с принципами, которые изложены в настоящей Декларации».

Традиционно при рассмотрении характеристики безопасности ЛС она обсуждается применительно к человеку. Это, безусловно, правильно, поскольку человек будет принимать конкретный лекарственный препарат. При этом важно подчеркнуть, что при анализе безопасности разрабатываемого ЛС в равной степени важны как перспективный так и ретроспективный подход.

Перспективный подход должен включать комплекс исследований, позволяющих достоверно оценивать безопасность ЛС при его применении в будущем. Здесь большую роль могут играть методы компьютерного моделирования ЛС, которые позволят значительно сократить, а возможно и полностью исключить необходимость проведения доклинических исследований в процессе разработки ЛС.

Согласно ст. 36 Федерального закона № 86-ФЗ целью доклинических исследований лекарственных средств является получение научными методами оценок и доказательств эффективности и безопасности лекарственных средств. Доклинические исследования лекарственных средств проводятся организациями - разработчиками лекарственных средств по правилам лабораторной практики, утвержденным федеральным органом исполнительной власти, в компетенцию которого входит осуществление функций по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере обращения лекарственных средств. Доклинические исследования лекарственных средств проводятся по утвержденному плану с ведением протокола и составлением отчета, в которые заносятся результаты доклинических исследований лекарственных средств. Организация - разработчик лекарственных средств выдает заключение о возможности проведения в дальнейшем клинических исследований лекарственных средств. Доклинические исследования лекарственных средств на животных проводятся в соответствии с международными правилами. Контроль за соблюдением правовых и этических норм использования животных при проведении доклинических исследований лекарственных средств осуществляется соответственно федеральным органом исполнительной власти, в компетенцию которого входит осуществление функций по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере обращения лекарственных средств и его территориальными органами.

Приказом МЗ РФ от 19.06.2003 г. № 267 утверждены Правила лабораторной практики в Российской Федерации. Данные Правила лабораторной практики (GLP) – (далее – Правила) устанавливают требования к организации, планированию и проведению доклинических исследований лекарственных средств, оформлению результатов и контролю качества. В п. 1.3 Правил определено, что доклинические исследования лекарственных средств включают в себя химические, физические, биологические, микробиологические, фармакологические, токсикологические и другие экспериментальные исследования с целью получения научными методами оценок и доказательств эффективности и безопасности лекарственных средств.

Согласно п. 7.3 Правил вновь прибывших животных изолируют для оценки состояния их здоровья. Источники поступления, условия и дата поступления должны быть документально оформлены. В случае ухудшения состояния здоровья животных и их гибели, не связанных с проведением доклинического исследования, указанных животных необходимо изолировать от основной группы и подвергнуть, при необходимости, лечению, если это допускается протоколом исследования, или гуманному умерщвлению. Диагноз, лечение и его результаты должны быть документированы.

На основании п. 9.1 Правил стандартные операционные процедуры разрабатываются на все производственные операции, включая: поступление, идентификацию, маркировку, обработку, отбор проб, использование и хранение исследуемых и стандартных веществ; обслуживание и калибровку измерительных приборов и оборудования для контроля окружающей среды; приготовление реактивов, питательных сред, кормов; ведение записей, отчетов и их хранение; обслуживание помещений, в которых содержатся тест-системы; прием, транспортировку, размещение, описание, идентификацию и уход за тест-системами; обращение с тест-системами; обезвреживание или утилизация тест-системы; осуществление программы по обеспечению качества.

Как подчеркнуто в п. 9.2 Правил, соблюдение стандартных операционных процедур осуществляется в целях обеспечения качества, достоверности и воспроизводимости результатов исследования.

Важно подчеркнуть, что в соответствии с п. 10.2.9 Правил протокол исследования включает в себя: этические и правовые нормы доклинического исследования.

Форма заявления на проведение доклинических исследований лекарственных средств, предусмотренная приложением № 1 к Правилам, включает вид доклинических исследований лекарственных средств:

1. Токсикологические: острая токсичность; подострая, субхроническая, хроническая токсичности; кумулятивное действие; местнораздражающее действие; аллергенность; иммунотоксичность; тератогенность; мутагенность; эмбриотоксичность; гонадотоксичность; канцерогенность; пирогенность.

2. Общефармакологические.

3. Специфические фармакологические.

4. Фармакокинетические.

5. Химические, физические, биологические, микробиологические и другие доклинические исследования.

Приведенные правовые нормы и другие предписания стандарта GLP, регулирующие доклиническое исследование, в случае их неукоснительного соблюдения могут в значительной степени содействовать реализации важного принципа биоэтики – «не навреди!».

Таким образом, в настоящее время можно констатировать, что перспективные методы анализа позволяют с высокой точностью определить степень безопасности ЛС. Вместе с тем на сегодняшний день необходимо ставить вопрос не только о безопасности ЛС для человека, но и об их экологической безопасности, начиная с детального анализа сырья, например, с получения ЛС из тканей животного, растений, минералов. Любое предполагаемое вмешательство в естественные природные процессы требует от ученого детального рассмотрения его в аспекте биоэтики. При этом не следует забывать слова О. Леопольда: «Есть люди, на которых возложен долг изучать структуру растений, животных и почв, то есть инструментов великого оркестра. Этих людей называют профессорами. Каждый выбирает один инструмент и тратит жизнь на то, чтобы разобрать его и описать по отдельности каждую струну и деку… Профессор пощипывает струны только своего инструмента, и если он даже слушает музыку, то никогда не признается в этом своим коллегам или студентам. Ибо все подчиняются железному табу, согласно которому конструкция инструментов – это область науки, а гармонию пусть выискивают поэты. Профессора служат науке, наука служит прогрессу. И служит ему так хорошо, что в спешке распространить прогресс на все края, куда он еще не проник, многие из наиболее тонких инструментов оказываются растоптанными и сломанными. И одна за другой вычеркиваются части из песни песней. А профессор вполне удовлетворен, если успевает классифицировать каждый инструмент перед тем, как его сломают».

При актуализации экологического аспекта разработки ЛС следует полностью согласиться с суждением В.Е. Боpейко (1999) о необходимости добpовольного пpинятия экологической ответственности. В.Е. Боpейко по этому поводу пишет: «Возможно, добpовольно пpинятая ответственность на основе экологической этики является гоpаздо более эффективным способом охpаны пpиpоды, нежели экономические pычаги, экологическое обpазование или пpаво. С дpугой стоpоны, экологическая этика, конечно, менее выгодный для человека пpием, чем, напpимеp, экономика. Hо ведь и лгать, обманывать, воpовать безнаказанно тоже часто выгодно. Hо многие люди так не поступают, ибо поступать так амоpально».

В.Е. Боpейко принадлежат глубокие труды по различным аспектам экологической этики. Среди них особого внимания заслуживает книга «Экологические Традиции, Поверья, Религиозные Воззрения славянских и других народов». В ней приводится большое количество примеров высоконравственного отношения наших предков к природе. В частности, автор отмечает, что земля шиpоко использовалась в наpодной медицине. Сухой землей лечили pаны – «мать сыpа-земля излечит лучше всякого знахаpя и за леку не возьмет». Считалось, что земля может забpать из больного тела все болезни. Земля pодит целебные тpавы на пользу человека, но может исцелять и непосpедственно. Hаpодная нpавственность на Руси и в Эстонии запpещала пpи земле pугаться, ибо «ты осквеpняешь матеpь Божию и свою мать и землю», «вообще нельзя pугаться – ты осквеpнил землю, земля под тобой гоpит», – говоpили на Полесье.

Нам есть чему поучиться в плане развития чувства экологической ответственности у народной мудрости, поскольку, уйдя далеко вперед в развитии технотронного общества, мы делаем лишь первые шаги на пути к экологическому сознанию. Как отмечал О. Леопольд, экология – это ребенок, который только-только учится говорить и, подобно всем маленьким детям, увлеченно творит собственные звучные слова. Ее рабочие дни пока еще в будущем. Экологии суждено стать сводом сведений о Круговой реке, запоздалой попыткой претворить наше коллективное знание биотического материала в коллективную мудрость биотической лоции. Умение же плыть по Круговой реке – это в конечном счете научная охрана природы. Охрана природы означает гармонию между человеком и землей. В понятие «земля» входит также все живое на ней, над ней и в ней. Гармония в отношениях с землей – это как гармония в отношениях с другом: нельзя нежно поглаживать одну его руку и рубить другую. Земля – единый организм. Ее органы, как и наши, конкурируют друг с другом и сотрудничают друг с другом. Конкуренция – столь же необходимая часть общей деятельности, как и сотрудничество. Крупнейшее открытие XX века – это не телевидение и не радио, а признание всей сложности организма земли. Только те, кому известно об этом больше, чем остальным, способны понять, как мало об этом известно. Самый большой невежда – тот человек, который спрашивает про растение или животное: «А какой от него прок?». Если механизм земли хорош в целом, значит, хороша и каждая его часть в отдельности, независимо от того, понимаем мы ее назначение или нет. Мы никогда не обретем полной гармонии с землей, как не обретем абсолютной справедливости или абсолютной свободы. И тут важно не достижение, но стремление к нему. Говоря о стремлении, мы с самого начала признаем, что потребность должна возникать изнутри. Никакое стремление к идеалу никогда не прививалось извне целиком.

Особую заботу наряду с животными необходимо проявлять и по отношению к растениям, поскольку в ближайшие годы следует ожидать значительный рост количества ЛС, приготовленных из этого сырья. Н. Горчакова (2003) замечает, что на сегодняшний день лекарственная растительная продукция занимает значительную по объему нишу на фармацевтическом рынке.

Очевидно, что в будущем арсенал растительных препаратов будет постоянно пополняться растениями, которые пока используются только в народной медицине, что приведет к созданию новых эффективных средств лечения.

Изучение эффективности ЛС, как характеристики степени положительного влияния лекарственных средств на течение болезни, по понятным методологическим трудностям (невозможность полного перенесения на человека результатов экспериментального моделирования патологических процессов у животных) с этапа разработки смещено в сторону клинических исследований и применений ЛС.

Доступность ЛС в настоящее время можно свести к вопросу о доступной цене на ЛС для всех нуждающихся в конкретном препарате. С точки зрения фармацевтической биоэтики, в данном случае речь идет о реализации принципа справедливости. В ст. 5 предварительного проекта Декларации о всеобщих нормах в области биоэтики, принятого 28 января 2005 г. Международ­ным комитетом по биоэтике ЮНЕСКО, определено: «Все решения или виды практики должны обеспечивать соблю­дение основополагающего принципа равенства всех людей в том, что касается их достоинства и прав, а также справедливое и равно­правное обращение с ними».

В подготовленном Л. Клевцовой, И. Николаевой, Е. Пашковой, Е. Миловой (2002) материале на тему «Цены на лекарства – фактор социального риска» (Московские аптеки, № 9, 2002) отмечается, что самой насущной и серьезной остается проблема роста цен на лекарства. Цены на лекарства растут и довольно быстрыми темпами, влияя на экономические показатели работы аптек, косвенно вызывая тревогу у врачей и затрагивая жизненные интересы населения. Самый первый вопрос, который возникает при знакомстве с ситуацией роста цен на лекарства: «Объективен ли рост цен на лекарственные средства?» - вопрос, подразумевающий, прежде всего, поиск и объяснение причин ценовых скачков на лекарства. Для того чтобы иметь объективную информацию, авторы решили провести пилотажное социологическое исследование среди населения, а также побеседовать на эту тему со специалистами московских аптек. Оценивая полученные результаты, авторы замечают, что практически все отметили постоянный рост цен на лекарства как определяющий признак развития ситуации на рынке лекарств.

Подавляющее большинство, 96% покупателей считают, что цены на лекарства в этом году значительно выросли. Остальные 4% роста цен не заметили, т.к. редко посещают аптеки. Оказывается, что почти половина пациентов, испытывая материальные затруднения, не следует строго советам врача, и ставит свое здоровье в зависимость от того, найдется ли лекарство по сходной цене! 46 пациентов из 100 предпочтут советам врача доводы своего кошелька, впрочем, полностью сознавая, возможные последствия.

Подытоживая результаты опроса, авторы отмечают, что сегодняшний посетитель аптек взвешенно относится к выбору и покупке лекарства. Он не так уж часто покупает лекарства, не всегда считает себя осведомленным, но, тем не менее, стремится к обоснованному выбору лекарства, руководствуясь факторами его качества и цены. Цена играет важную, хотя и не всегда решающую роль при покупке и выборе лекарства. Он весьма трезво оценивает ситуацию с ростом цен, видит в ней итог неумелого реформирования экономической системы и считает, что среди возможных мер по исправлению ситуации должны быть выбраны меры управленческого и законодательного характера.

После подведения итогов опроса населения, редакция «Московские аптеки» обратилась к руководству общественных организаций по защите прав потребителей, чтобы узнать обращалось ли население к ним с жалобами на высокие цены на лекарства. Одновременно корреспонденты узнали позицию правоохранных организаций по этому вопросу и их оценку причины роста цен. На отдельных суждениях необходимо акцентировать внимание.

Председатель Национального Фонда защиты потребителей А.Я. Калинин: «Рост цен на лекарства затрагивает законные права граждан на охрану здоровья. Хочу специально подчеркнуть важность этой темы - рост цен на лекарства и изменение характера поведения потребителей в связи с этим - это вопрос, который должен рассматриваться как вопрос национальной безопасности».

Директор аптеки № 60 (ГУП) Л.А. Головнева: «Пока создается впечатление, что рост цен на ЛС на руку чиновникам так же, как выгодно для них появление коммерческих аптек (новые государственные не открываются), регистрация все новых и новых лекарственных препаратов, ничем не отличающихся от уже существующих на нашем фармацевтическом рынке, прибавление налогов и прочие действия, дающие быстрое пополнение казны, но уводящие фармацевтическую отрасль на путь экстенсивного развития».

Зам. главного врача по лечебной части поликлиники № 218 Л.В. Дергачева: «Известно, что здоровье человека лишь на 10% зависит от здравоохранения, а в остальном, - от уровня жизни, питания, экологии, наследственности. Однако процесс повышения уровня жизни, очевидно, затянется на долгие годы, а в сегодняшней ситуации надо как можно скорее обезопасить трудоспособное население, дать им возможность не только лечиться, но заниматься профилактикой».

Директор по общественным связям ЦВ «ПРОТЕК« А.Д. Ларичев: «Ценообразование в ЦВ «ПРОТЕК» учитывает целый ряд параметров. Естественно, в основе - цены производителей, пошлины и налоги. Но, прежде всего, учитывается конъюнктура рынка, а также такие факторы, как отсрочка платежа, задачи компании, объемы товарных запасов, социальная значимость товара (относится он к жизненно важным медикаментам или, наоборот, к так называемым «препаратам выбора»). Наконец, при формировании окончательной цены мы стараемся смотреть на специфику каждого клиента и на то, как складываются с ним партнерские отношения».

А.Д. Апазов, президент Российской фармацевтической ассоциации: «При том, что государство почти ежегодно ужесточает условия государственного регулирования цен на ЛС, рост цен на них продолжается, значит, принимаемые решения не эффективны. Во многом положительный результат государственного регулирования зависит от разумности подхода к этому делу со стороны законодательных и исполнительных органов власти. Должна быть сбалансированность принимаемых мер государственного регулирования и рыночной свободы».

Ю.Б. Белоусов, главный клинический фармаколог МЗ РФ, заместитель председателя Фармакологического комитета МЗ РФ, профессор РГМУ, член-корреспондент РАМН: «Проблема роста цен на лекарственные средства не будет выглядеть столь драматичной, если мы сможем серьезно отнестись к развитию и внедрению системы рационального использования лекарственных средств в лечебной практике и в процессе восстановления и поддержания здоровья у людей, перенесших то или иное заболевание. Лекарства нельзя рассматривать только как дорогой или дешевый продукт, т.е. только как рыночный товар. Потребление лекарства является, в том числе, и психологическим фактором. Во многом оно затрагивает образ жизни больного человека, косвенно влияя на характер и перспективы его жизнедеятельности. В этом смысле рационализация использования лекарственных средств тесно связана с экономически целесообразным выбором необходимого препарата».

И.В. Косова, заведующая кафедрой менеджмента и маркетинга в фармации ФПК МР РУДН: «Колебания цен - это объективная реальность рыночной экономики. Невозможно иметь фиксированные и стабильные цены и жить по законам рыночной экономики. В целом рост, который сейчас происходит, - это и есть рыночные колебания цен. При этом государство этот процесс регулирует. Существует перечень ЖВНЛС, на который в регионах устанавливаются предельные оптовые и розничные надбавки. В настоящее время при формировании розничной цены аптеки руководствуются Постановлением Правительства РФ № 782 о государственном регулировании цен на лекарственные средства, утвержденным в ноябре 2001 г. и Федеральным Законом о введении налога на добавленную стоимость, который был принят Государственной Думой в декабре 2001 г. Именно эти два государственных акта во многом повлияли на характер развития ситуации с ростом цен на лекарственные средства».

Из приведенного выше материала видно, что многие специалисты связывают вопрос о цене ЛС с государственной политикой. На наш взгляд, данные суждения не лишены оснований. Так, если проанализировать характер изменений и дополнений, внесенных в Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 (далее – Основы) и Федеральный закон № 86-ФЗ, то можно констатировать уменьшение сегмента законодательно определенных функций федеральных органов государственной власти. В частности, ст. 44 Основ, сохраняя прежнее название «Обеспечение населения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами», изложена в настоящее время в следующей редакции: «Контроль за качеством лекарственных средств, иммунобиологических препаратов, дезинфекционных средств и изделий медицинского назначения осуществляется федеральным органом исполнительной власти, в компетенцию которого входит осуществление государственного контроля и надзора в сфере обращения лекарственных средств, и федеральным органом исполнительной власти по контролю и надзору в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия человека».

В прежней редакции ч. 1 ст. 44 Основ было указано: «Производство и закупка лекарственных средств и изделий медицинского назначения обеспечиваются в соответствии с потребностями населения Правительством Российской Федерации. Контроль за качеством лекарственных средств, иммунобиологических препаратов, дезинфекционных средств и изделий медицинского назначения осуществляется Министерством здравоохранения Российской Федерации или иными уполномоченными на то министерствами и ведомствами».

Видно, что предметная направленность ст. 44 Основ, выраженная в названии «Обеспечение населения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами», не находит отражение в новой редакции текста самой ст. 44. В прежней редакции такого несоответствия не было.

Обращает на себя внимание и то, что в Федеральном законе № 86-ФЗ Глава X. «Государственные гарантии доступности лекарственных средств» утратила силу с 1 января 2005 г.

В прежней редакции Федерального закона № 86-ФЗ в гл. X содержалась ст. 42 Государственная система обеспечения доступности лекарственных средств, в которой было установлено:

«1. Государственная система обеспечения доступности лекарственных средств включает:

1) федеральные программы обеспечения населения Российской Федерации лекарственными средствами и региональные программы обеспечения населения субъектов Российской Федерации лекарственными средствами;

2) обязательное медицинское страхование.

2. Федеральные программы обеспечения населения Российской Федерации лекарственными средствами финансируются из средств федерального бюджета.

3. Доступность лекарственных средств в рамках обязательного медицинского страхования обеспечивается заключением тарифных соглашений.

4. В рамках обязательного медицинского страхования субъектами тарифных соглашений являются:

1) федеральный орган исполнительной власти в сфере здравоохранения и органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения;

2) Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования;

3) медицинские страховые организации и их ассоциации;

4) медицинские и фармацевтические ассоциации.

5. Объектами тарифного соглашения являются:

1) перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецепту врача, с регулируемой тарифным соглашением ценой;

2) цены на ограниченное число лекарственных средств, перечень которых входит в соглашение;

3) порядок оплаты медицинскими страховыми организациями лекарственных средств, отпускаемых населению бесплатно или по льготным ценам;

4) порядок использования средств федерального бюджета и средств бюджетов субъектов Российской Федерации, предназначенных для обеспечения населения лекарственными средствами.

Глава Х Федерального закона № 86-ФЗ была исключена Федеральным законом от 22 августа 2004 г. № 122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации». В соответствии с названными законодательными актами были внесены соответствующие изменения в ст. 6 и ст. 7 Основ. Так, согласно п. 5 ч. 1 ст. 6 Основ к полномочиям органов государственной власти субъектов РФ относятся: «формирование расходов бюджетов субъектов Российской Федерации на здравоохранение в части оказания специализированной медицинской помощи в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских организациях в соответствии с номенклатурой медицинских организаций, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (за исключением федеральных специализированных медицинских организаций, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации), включая обеспечение медицинских организаций лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, а также донорской кровью и ее компонентами в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, обязательного медицинского страхования неработающего населения, оказания специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи; разработка и утверждение территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающих в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования; установление порядка и объема предоставляемых отдельным группам населения мер социальной поддержки в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении».

В соответствии с п. 3 ч. 1 ст. 8 Основ к ведению органов местного самоуправления в вопросах охраны здоровья граждан относятся: «… организация первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях, включая обеспечение указанных медицинских организаций лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, а также донорской кровью и ее компонентами, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов и скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной), обеспечение ее доступности, контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи, обеспечение граждан лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения на подведомственной территории».

Безусловно, органы государственной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления должны брать на себя часть бюджетных расходов, связанных обеспечением населения ЛС. Вместе с тем представляется, что правовые нормы, определяющие доступность ЛС, должны быть сформулированы и на уровне федерального законодательства. Также, на наш взгляд, федеральными законами, а не подзаконными актами (постановленими Правительства РФ и приказами Минздравсоцразвития России) должны быть урегулированы вопросы государственного регулирования цен на ЛС. При этом роль государства в обеспечении доступности ЛС, на наш взгляд, может иметь существенное значение именно в аспекте разработки ЛС. Именно на этапе разработки ЛС в максимальной степени реализуется интеллектуальный потенциал создания нового ЛС и осуществляются большие затраты, связанные с научно-поисковой и научно-экспериментальной деятельностью. Участие государства на данном ключевом инновационном и высокозатратном этапе, безусловно, способствует формированию его оптимальных стоимостных показателей. Следует полностью согласиться с председателем Национального Фонда защиты потребителей А.Я. Калининым, подчеркнувшим, что «рост цен на лекарства и изменение характера поведения потребителей в связи с этим – это вопрос, который должен рассматриваться как вопрос национальной безопасности». А цена этого вопроса – жизнь и здоровье человека.

Подводя итог сказанному, следует заключить, что разработка ЛС с позиций современной фармацевтической биоэтики должна начинаться с построения фармако-биоэтической модели ЛС. При этом ключевой характеристикой ЛС следует признать его безопасность, оценка которой должна производиться в соответствии с законами, принципами и правилами биоэтики в экологическом масштабе: сырье – лекарство – человек – биосфера.

2.3. Биоэтическая основа исследования

лекарственных средств

Безопасность, эффективность и доступность ЛС в значительной степени обеспечиваются на этапе проведения клинических исследований. Существенное значение для достижения данных концептуальных характеристик ЛС имеет биоэтическая основа клинических исследований, которую образуют законы, принципы и правила биоэтики. В комплексе с биоэтической основой необходимо рассматривать и правовую основу клинических исследований ЛС, в качестве которой в настоящее время следует указать: 1) Конституцию РФ; 2) Федеральный закон № 86-ФЗ; 3) Стандарт отрасли ОСТ 42-511-99 «Правила проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации», утвержденный Минздравом РФ от 29 декабря 1998 г (далее – Стандарт). Данный стандарт содержит, в частности, Принципы качественных клинических испытаний (GCP), в которых указано, что клинические испытания должны проводиться в соответствии с основополагающими этическими принципами Хельсинкской Декларации, Правилами GCP и действующими нормативными требованиями (п. 3.1 GCP).

В Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации, принятой 18-й Генеральной Ассамблеей ВМА (Хельсинки, Финляндия, июнь 1964 г.), сформулированы этические принципы проведения биомедицинских исследований на людях. Так, согласно п. 5 Хельсинкской декларации при проведении биомедицинских исследований на людях интересы и здоровье человека должны превалировать над инте­ресами науки и общества; в п. 10 отмечено: «При проведении медицинских исследований врач обя­зан обеспечивать охрану жизни, здоровья, неприкосновеннос­ти частной жизни и человеческого достоинства людей».

В ст. 21 Конституции РФ определено:

«1. Достоинство личности охраняется государством. Ничто не может быть основанием для его умаления.

2. Никто не должен подвергаться пыткам, насилию, другому жестокому или унижающему человеческое достоинство обращению или наказанию. Никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным или иным опытам».

Данная статья Конституции РФ непосредственно связана с биоэтическими приципами: уважения человеческого достоинства, уважения автономии личности (пациента), целостности, уязвимости. Реализации указанных приципов, а также биоэтических правил правдивости, уважения неприкосновенности частной жизни, конфиденциальности, информированного согласия содействуют нормы, закрепленные в Федеральном законе № 86-ФЗ и Стандарте отрасли ОСТ 42-511-99, содержащим Принципы качественных клинических испытаний (GCP). Это можно представить в следующей последовательности соответствия принципов и правил биоэтики и нормами ст. 40 и ст. 41 Федерального закона № 86-ФЗ, устанавливающей права пациентов, участвующих в клинических исследованиях лекарственных средств, а также принципами (правилами) GCP:

Принцип уважения человеческого достоинства.

- Участие пациентов в клинических исследованиях лекарственных средств является добровольным (п. 1 ст. 40).

- Допускаются клинические исследования лекарственных средств, предназначенных для лечения психических заболеваний, на лицах с психическими заболеваниями и признанных недееспособными в порядке, установленном Законом Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Клинические исследования лекарственных средств в этом случае проводятся при наличии письменного согласия законных представителей указанных лиц (п. 8 ст. 40).

- Ни устная информация, ни письменные материалы об исследовании, включая форму письменного согласия, не должны содержать формулировок, прямо вынуждающих испытуемого или его законного представителя отказаться от своих законных прав или допускающих подобное толкование. Они также не должны содержать заявлений, освобождающих исследователя, медицинское учреждение, спонсора или его представителей от ответственности за допущенную халатность, или формулировок, позволяющих подобную интерпретацию (п. 5.8.4 Стандарт).

Принцип уважения автономии личности (пациента).

- Пациент имеет право отказаться от участия в клинических исследованиях лекарственного средства на любой стадии проведения указанных исследований (п. 4 ст. 40).

- Ни исследователь, ни его сотрудники не должны оказывать давление на испытуемого или вызывать у него необоснованную заинтересованность в участии или продолжении участия в исследовании (п. 5.8.3 Стандарт).

Принцип целостности.

- Запрещается проведение клинических исследований лекарственных средств на беременных женщинах, за исключением случаев, если проводятся клинические исследования лекарственных средств, предназначенных для беременных женщин, когда необходимая информация может быть получена только при клинических исследованиях лекарственных средств на беременных женщинах и когда полностью исключен риск нанесения вреда беременной женщине и плоду (пп. 2 п. 7 ст.40).

Принцип уязвимости.

- Не допускаются клинические исследования лекарственных средств на несовершеннолетних, за исключением тех случаев, когда исследуемое лекарственное средство предназначается исключительно для лечения детских болезней или когда целью клинических исследований является получение данных о наилучшей дозировке лекарственного средства для лечения несовершеннолетних. В последнем случае клиническим исследованиям лекарственного средства на несовершеннолетних должны предшествовать клинические исследования его на совершеннолетних (п. 5 ст. 40).

- Запрещается проведение клинических исследований лекарственных средств на: 1) несовершеннолетних, не имеющих родителей; 3) военнослужащих; 4) лицах, отбывающих наказание в местах лишения свободы, а также на лицах, находящихся под стражей в следственных изоляторах (п. 7 ст. 40).

- Уязвимые испытуемые. Лица, чье добровольное согласие на участие в клиническом испытании может быть результатом их чрезмерной заинтересованности, связанной с обоснованными или необоснованными представлениями о преимуществах участия в исследовании или с санкциями со стороны руководства в случае отказа. К уязвимым испытуемым относятся, в частности, представители подчиненного звена иерархических организаций: учащиеся высших и средних медицинских, фармацевтических и стоматологических учебных заведений, персонал клиник и лабораторий, сотрудники фармацевтических компаний, а также служащие вооруженных сил и заключенные. Кроме того, к уязвимым испытуемым относятся больные неизлечимыми заболеваниями; лица, содержащиеся в домах престарелых; безработные и малообеспеченные; пациенты в неотложном состоянии; представители национальных меньшинств; бездомные, беженцы; несовершеннолетние, а также лица, неспособные дать информированное согласие (п. 2.61 Стандарт).

Правило правдивости.

- Субъекты обращения лекарственных средств обязаны сообщать федеральному органу исполнительной власти, в компетенцию которого входит осуществление государственного контроля и надзора в сфере здравоохранения, и его территориальным органам обо всех случаях побочных действий лекарственных средств и об особенностях взаимодействия лекарственных средств с другими лекарственными средствами, которые не соответствуют сведениям о лекарственных средствах, содержащимся в инструкциях по их применению (п. 1 ст. 41).

- Клиническое испытание должно быть научно обосновано, подробно и ясно описано в протоколе исследования (3.5 Стандарт/GCP).

- Сбор, обработка и хранение информации, полученной в ходе клинического испытания, должны обеспечивать точное и правильное представление, объяснение и подтверждение данных (3.10 Стандарт/GCP).

- Исследователь или назначенный им сотрудник должны в полной мере проинформировать испытуемого или, если испытуемый не способен дать согласие на основе ознакомления, его законного представителя обо всех значимых аспектах исследования, в том числе ознакомить его с информационными материалами, утвержденными/одобренными Экспертным Советом/Комите-том по этике (п. 5.8.5 Стандарт).

- Исследователь или его сотрудник должны до получения информированного согласия дать испытуемому или его законному представителю достаточное количество времени для принятия решения об участии в исследовании и предоставить возможность запросить информацию о подробностях испытания. Испытуемый или его законный представитель должны получить исчерпывающие ответы на все вопросы об исследовании (п. 5.8.7 Стандарт).

Правило уважения неприкосновенности частной жизни.

- Анонимность испытуемого будет сохраняться в тайне и может быть раскрыта только в пределах, установленных соответствующими законами и/или подзаконными актами. При публикации результатов исследования анонимность испытуемого будет сохранена (п. 5.8.10 Стандарт).

Правило конфиденциальности.

- Документы, позволяющие установить личность испытуемого, должны сохраняться в тайне от неуполномоченных лиц (3.10 Стандарт/GCP).

- Сохранение в тайне информации, принадлежащей спонсору, или информации, позволяющей установить личность испытуемого от неуполномоченных лиц (п. 2.25 Стандарт).

Правило информированного согласия.

- Пациент должен быть информирован: 1) о лекарственном средстве и сущности клинических исследований указанного лекарственного средства; 2) об ожидаемой эффективности, о безопасности лекарственного средства, степени риска для пациента; 3) о действиях пациента в случае непредвиденных эффектов влияния лекарственного средства на состояние его здоровья; 4) об условиях страхования здоровья пациента (п. 3 ст. 40).

- При проведении клинических исследований лекарственных средств на несовершеннолетних необходимо письменное согласие их родителей (п. 6 ст. 40).

- Испытуемый может быть включен в испытание только на основании добровольного информированного согласия, полученного после детального ознакомления с материалами исследования (3.9 Стандарт/GCP).

В соответствии с п. 1 ст. 37 Федерального закона № 86-ФЗ целью клинических исследований лекарственных средств является получение научными методами оценок и доказательств эффективности и безопасности лекарственных средств, данных об ожидаемых побочных эффектах от применения лекарственных средств и эффектах взаимодействия с другими лекарственными средствами.

Следовательно, цель клинических исследований корреспондирует с важными принципами биоэтики: «не навреди!» (безопасность), «делай благо!» (эффективность), обратной связи (побочные эффекты и эффекты взаимодействия). Базовые принципы биоэтики развиваются в правилах GCP:

- До начала клинического испытания должна быть проведена оценка соотношения предвидимого риска с ожидаемой пользой для испытуемого и общества. Клиническое испытание может быть начато и продолжено только в случае преобладания ожидаемой пользы над риском (3.2 Стандарт/GCP).

- Права, безопасность и здоровье испытуемого важнее интересов науки и общества (3.3 Стандарт/GCP).

- Обоснованием планируемого клинического испытания должны служить данные доклинического и клинического изучения исследуемого препарата.

В аспекте безопасности и эффективности ЛС заслуживает внимая брошюра исследователя, содержащаяся в разделе 8 Стандарта. В аспекте безопасности и эффективности в данном разделе указано: «В краткой форме предоставляется информация по безопасности, фармакодинамике, эффективности и дозозависимости эффектов изучаемого препарата (и его метаболитов, если это изучалось), информация, полученная в ходе проведенных ранее клинических испытаний (на здоровых добровольцах и/или на больных). Приводится интерпретация этих данных. Если часть клинических исследований уже завершена, для более ясного восприятия данных рекомендуется представить сводные отчеты по эффективности и безопасности изучаемого препарата по отдельным показаниям у разных популяций испытуемых. Также целесообразно включить в этот раздел сводные таблицы побочных эффектов по всем клиническим испытаниям для всех изученных показаний. Следует обсудить существенные различия в характере/частоте побочных эффектов как между различными показаниями, так и между различными популяциями испытуемых.

В Брошюре исследователя должны обсуждаться возможный риск и побочные лекарственные эффекты, которые можно ожидать, основываясь на существующем опыте применения как исследуемого препарата, так и сходных с ним лекарственных средств. Должны быть описаны меры предосторожности и рекомендуемые методы обследования, которые следует использовать при применении препарата с исследовательскими целями».

Большое значение при анализе безопасности ЛС имеет мониторинг. Согласно п. 6.18.1 Стандарта одной из задач мониторинга является обеспечение охраны прав и здоровья испытуемых.

В масштабном научном исследовании Е.А. Овчинниковой (2003) «Роль мониторинга безопасности лекарственных средств в решении проблемы их рационального использования» справедливо отмечается, что бурное развитие фармакологии в последние десятилетия и появление большого количества новых лекарств не только расширило возможности лечения, но и повысило риск нанесения вреда пациенту. Именно опасность развития тяжелых, подчас необратимых осложнений вследствие лекарственной терапии привлекают к проблеме безопасности использования лекарственных препаратов внимание практических врачей и пациентов. Автор проанализировала большое количество научных источников, посвященных анализу различных методов мониторинга неблагоприятных побочных реакций лекарственных средств.

Е.А. Овчинникова замечает, что наиболее универсальными являются постмаркетинговые клинические исследования, активные мониторирования стационаров и метод спонтанных сообщений. К менее популярным, но не менее результативным, относятся рецептурный мониторинг, литературные мета-анализы, анализ единичных описанных в литературе случаев, сравнительные исследования. Постмаркетинговые клинические исследования проводятся, как правило, по инициативе фирм-производителей. Изучение безопасности при их проведении чрезвычайно редко является основной задачей, но, как правило, оценивается в соответствии с требованиями качественной клинической практики (GCP). Главное достоинство метода – возможность определения частоты встречаемости побочных реакций, однако это возможно только при большом количестве испытуемых и правомерно для лекарственных осложнений, имеющих высокую частоту. Метод лишь эпизодически позволяет выявлять редкие побочные реакции. Активный мониторинг стационара применяется в форме ретроспективного и перспективного анализа. Данный метод предполагает сбор демографических, социальных и медицинских данных на всех поступающих в стационар пациентов и активное выявление возникающих у них побочных реакций. Это более дорогая методика, требующая привлечения специалиста – клинического фармаколога, время для работы с архивом в том случае, если речь идет о ретроспективном анализе, либо время на работу с лечащими врачами в случае проведения перспективного исследования. Его сильными сторонами является возможность оценить частоту развития лекарственных осложнений. С помощью активного мониторинга стационара можно получать информацию о группах риска развития тех или иных побочных реакций. Его недостатками являются трудоемкость, а также ограниченная применимость – результаты мониторирования достоверны только в отношении лечебно-профилактического учреждения, на базе которого проводится исследование, однако подобная информация может быть неоценимой для работы конкретного стационара, пользующегося определенным набором лекарств. Рецептурный мониторинг имеет более ограниченный потенциал по сравнению с вышеперечисленными методами. Суть метода заключается в сопоставлении числа и качественной характеристики развившейся побочной реакции с количеством назначений лекарственного средства по выписанным рецептам. Однако метод не заменим в том случае, когда в сжатые сроки необходимо выявить побочные реакции конкретного препара-та. Его преимущества используются для выявления лекарственных осложнений на новые лекарства. Данный метод наиболее часто применяется фирмами-производителями, намного реже – структурами контроля безопасности лекарств. Мета-анализ – статистический метод, позволяющий объединить результаты независимых исследований и используемый для оценки фармакоэпидемиологических данных безопасности лекарств. Анализ единичных клинических случаев, описанных в медицинской периодической печати, не представляет полной информации об особенностях развития побочных реакций, но бывает полезен в качестве информации дополнения к проведенным исследованиям в случае выяснения причинности побочной реакции. Метод спонтанных сообщений, на наш взгляд, может иметь достаточно широкое распространение на базе новых информационных и коммуникационных технологий.