43. Заболевания поджелудочной железы: клиническая картина, лабораторная и инструментальная диагностика

Заболевания поджелудочной железы: 1) Недостаточность подж.железы; 2)Острый панкреатит; 3)Хронический панкреатит

Клинические проявления Основным проявлением воспаления поджелудочной железы, как острого, так и хронического, является боль. Ею, как правило, дебютирует панкреатит, именно она является причиной утраты трудоспособности страдающих этим заболеванием пациентов, определяя необходимость в амбулаторном, а нередко (в первую очередь при остром воспалительном процессе) и стационарном лечении.

• расширение панкреатических протоков вследствие их закупорки «пробками» и конкрементами с повышением внутрипротокового давления

• раздражение болевых рецепторов находящимися вне протоков пищеварительными ферментами, и биологически активными веществами, образующимися в очаге воспаления

• растяжение капсулы поджелудочной железы вследствие воспалительного отека и/или

• образования внутри органа полостных образований (так называемых псевдокист), которые могут достигатьгигантских размеров

Наиболее часто появлению боли при панкреатите предшествует прием алкоголя, переедание (жирная, жареная, мясная пища), особенно в вечернее и ночное время. Более редкими пусковыми факторами являются травмА, приступ желчной колики, избыточная активность паращитовидных желез (так называемый гиперпаратиреоидный криз). Боль чаще всего локализована верохней части живота, вокруг пупка. Ее интенсивность зависит от степени выраженности воспалительного процесса, а потому при остром панкреатите боль имеет наибольшую интенсивность. Типичным свойством боли при панкреатите является ее опоясывающий характер, когда она ощущается не только в животе, но и в спине. Как правило, боль достаточно острая, однако практически никогда она не бывает кратковременной или перемежающейся (коликообразной). Боль усиливается после еды, приема алкоголя, в положении лежа на спине. Некоторое облегчение моет быть достигнуто при отказе от приема пищи, прикладывании резервуара со льдом на живот на околопупочную область больше слева, или принятии пациентом коленно-локтевого положения.

Лекарственные препараты (см. ниже) также могут снижать интенсивность и даже устранять боль. При хроническом панкреатите продолжительность боли может достаточно широко варьировать от нескольких дней, до нескольких недель. При ощупывании живота в околопупочной линии слева от средней линии у пациента возникает боль, при том, что живот остается мягким и напряжение мышц брюшного пресса, как правило, отсутствует. Специалисты считают, что по мере увеличения давности хронического панкреатита (более 10 лет) частота появления боли и ее интенсивность снижаются, переходя в части случаев в чувство дискомфорта. Наряду с болью у пациента с панкреатитом могут возникать чувство тяжести в животе, его вздутие, тошнота. Не приносящая облегчение рвота может встречаться как при остром панкреатите, так и при обострении хронического. Еще одним проявление панкреатита может быть понос (диарея), появление которого провоцирует (усиливает) прием пищи. Воспалительный процесс в поджелудочной железе может осложниться ее разрушением (некрозом), образованием заполненной панкреатическим соком, остатками погибших клеток полости (псевдокисты), желтухой (нарушение оттока желчи из печени вследствие сдавления общего желчного протока увеличенным вследствие воспаления железой), скоплением жидкости в брюшной полости (асцитом). Диагностика Базируется на сопоставлении клинических проявлений заболевания, данных лабораторных и инструментальных методов исследования. В случае выраженной активности воспаления в поджелудочной железе в клиническом анализе крови может определяться повышение лейкоцитов с увеличением содержания палочкоядерных и более юных форм (так называемый лейкоцитоз со сдвигом лекоцитарной формулы влево). Если эти изменения соотносятся с интенсивным болевым синдромом – это расценивается как неблагоприятный диагностический признак и требует особого внимания специалистов, поскольку может быть следствием массивного разрушения поджелудочной железы, что само по себе является жизненно опасным состоянием. Увеличение содержания в крови ферментов, которые вырабатываются поджелудочной железой, в большей степени характерно для острого воспаления, тогда как при хроническом - указанные показатели могут не отличаться от нормативных значений здорового человека. Диагностика внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы базируется на исследовании анализа кала (копрограмма), определении в нем ферментов (химотрипсина, эластазы). Уровень глюкозы крови натощак, а также изменения этого показателя в ответ на стандартную углеводную нагрузку, а также определение гликозилированного гемоглобина используется в диагностике эндокринной недостаточности поджелдуочной железы. Среди инструментальных методов наибольшую диагностическую значимость имеют следующие методы:

• компьютерная томография (КТ)

• эндоскопическое (!) ультразвуковое исследование (УЗИ), тогда как традиционное УЗИ в диагностике заболеваний поджелудочной железы имеет гораздо более низкую информативность

• эндоскопическая ретроградная панкреатография (введение рентгенконтрастного вещества через дуоденоскоп в протоковую систему поджелудочной железы).

Потенциально возможно также использование ядерно-магнитно-резонансной (ЯМР) томографии, обладающей более высокой, нежели КТ, разрешающей способностью, но и более дорогостоящей. Компьютерная томография, ЯМР-томография, эндоскопическое УЗИ способны обнаружить увеличение размеров поджелудочной железы или ее частей, участки ее уплотнения (кальцификаты), псевдокисты (у каждого четвертого пациента с хроническим панкреатитом), опухоли. Эндоскопическая ретроградная панкреатография высоко информативна в оценке состояния протоковой системы поджелудочной железы, а также в диагностике псевдокисты.