11. Аускультация сердца. Тоны и шумы, механизмы их образования.

Точки выслушивания сердца: 1-точка верхушечного толчка (точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия); 2-точка во II межреберье у правого края грудины (точка выслушивания клапанов аорты и устья аорты); 3-точка во II межреберье непосредственно у левого края грудины (точка выслушивания клапанов легочной артерии); 4- нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка и места прикрепления V ребра к правому краю грудины (точка выслушивания трехстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия);5-на уровне III межреберья у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортальных клапанов).

Аускультация сердца в 1-й точке: исследующий пальпаторно определяет локализацию верхушечного толчка и ставит фонендоскоп на зону толчка. Больному необходимо сделать вдох-выдох и задержать дыхание. Первым называют тот тон, который следует после продолжительной паузы, вторым - тон после короткой паузы. Кроме того I тон совпадает с верхушечным толчком или пульсовым толчком сонной артерии. У здорового I тон громче II.

Аускультация сердца во 2-й точке:  пальпаторно находим точку. У здорового в этой точке II тон громче первого.

Аускультация в 3-й точке:  пальпаторно находим точку и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. У здорового в этой точке II тон громче I.

Аускультация сердца в 4-й точке: У здорового человека в этой точке I тон громче II.

Аускультация сердца в 5-й точке: Громкость обоих тонов в этой точке у здорового человека примерно одинаковая.

Тоны:происхождение: во время деятельности сердца возникают звуковые явления- сердечные тоны. У здоровых людей выслушивается 2 тона: I тон(во время систолы) – систолический, II(во время диастолы)-диастолический.

Iтон:образуется из: клапанного компонента(колебание створок предсердно-желудочковых клапанов); Мышечного- возникает вместе с клапанным, обусловлен колебаниями миокарда желудочков; Сосудистый- связан с колебаниями начальных отрезков аорты и легочного ствола; предсердный- колебания при сокращении предсердий.

IIтон:возникает в начале диастолы при захлопывании полулунных створок клапанов аорты и легочного ствола(клапанный компонент) и колебаний стенок этих сосудов(сосудистый).

Шумы: По месту возникновения:внутри самого сердца- интракардиальные и вне сердца-экстракардиальные. По причине возникновения: органические(изменения строения клапанов) и функциональные(при нарушении функции неизм. Клапанов). Функциональные наблюдаются при ↑ скорости кровотока или уменьшении вязкости крови. По времени появления шума: систолический(стеноз устья аорты или легочного ствола,недостаточность митрального и трехстворчатого клапана) и диастолический(при сужениях на пути кровотока, при сужениях левого и правого предсердно- желудочкового отверстия,недостаточность клапана аорты и легочного ствола).

12. Изменения тонов сердца (ослабление, усиление), трехчленные ритмы (ритм перепела, ритм галопа). Диагностическое значение.

Изменение тонов сердца прежде всего может выражаться в ослаблении или усилении звучности одного из них или обоих. При этом диагностическое значение имеет определение места наилучшего выслушивания патологических звуковых явлений. Усиление второго тона во II межреберье слева говорит об акценте его на легочной артерии (определяется путем сравнения его громкости и тембра на легочной артерии и аорте). Это свидетельствует о повышении давления в малом круге кровообращения, что может наблюдаться при заболеваниях сердца, а также дыхательной системы (митральные пороки, эмфизема легких, пневмосклероз, хроническая пневмония).Усиление второго тона во II межреберье справа свидетельствует об акценте его на аорте, что наблюдается при артериальной гипертонии, а также в случае уплотнения стенки и клапана аорты при атеросклерозе и ряде других заболеваний.

Усиление первого тона на верхушке сердца чаще всего встречается при сужении левого предсердно-желудочкового отверстия (митральный стеноз), тахикардии. Это обусловлено тем, что при данном пороке во время диастолы в левый желудочек меньше поступает крови, чем в норме, и он более быстро сокращается. Ослабление первого тона на верхушке сердца может наблюдаться при воспалительных процессах его мышцы (миокардиты),кардиосклерозе(рубцовые изменения в сердечной мышце), при поражении клапанного аппарата (двух- и трехстворчатого, а также аортального).

Ослабление второго тона на аорте возможно при аортальных пороках (недостаточность клапана аорты или стеноз ее устья).

Ослабление второго тона на легочной артерии наступает при недостаточности клапана или сужении устья (стеноз) ее.

В случае тяжелых поражений сердца может прослушиваться трехчленный ритм. Он обусловлен ослаблением миокарда (воспаление, дегенеративные изменения, токсические поражения) левого желудочка и возникает в результате быстрого растяжения его стенок под напором вливающейся из предсердия крови. Это и создает трехчленный ритм(первый, второй и дополнительный третий тоны), напоминающую топот скачущей лошади — «ритм галопа». Ритм галопа лучше выслушивается непосредственно ухом в области верхушки сердца или III—IV межреберья слева. Различают протодиастолический(значительное снижение тонуса миокарда желудочков), мезодиастолический(при тяжелом поражении миокарда усиливаются оба тона- III и IV, которые при тахикардии сливаются и появляются в середине диастолы) и пресистолический (при усилении физиологического IVтона, ↑тонуса предсердий при ↓тонуса желудочков) ритмы галопа.

ритм перепела – когда Добавочный тон вместе с хлопающими первым и вторым образуют своеобразную мелодию, напоминающую крик перепела. Отсюда и название данного звукового явления, выслушивающегося при митральном стенозе у верхушки сердца, — «ритм перепела». Область распространения его обширна — от верхушки сердца вверх и в подмышечную ямку.

13. Органические, функциональные шумы. Механизмы образования, критерии дифференцировки органических шумов от функциональных. 1) органические. Причина заключается в органическом изменении строения клапанов и отверстий сердца. Чаще всего они возникают при сердечных пороках, наиболее часто имеющих ревматическое происхождение. При возникновении органического шума он остается навсегда, поскольку причина его возникновения необратима;

2) функциональные. Их причина обратима и связана с изменением свойств кровотока.

Причина возникновения внесердечных шумов связана с патологическими изменениями в перикарде. Шум трения перикарда возникает из-за того, что при воспалительных изменениях перикарда на стенках его листков скапливаются фибринозные отложения. При движении листков перикарда друг относительно друга во время сокращения сердца возникают шумовые эффекты. Шум трения перикарда лучше выслушивается при надавливании стетоскопом на грудную клетку. Он определяется вне связи с фазами сердечных сокращений, непостоянен. По своим свойствам он напоминает шуршание или звук, появляющийся во время ходьбы по рыхлому снегу.

В отличие от органических функциональные шумы занимают ограниченную зону, не проводятся за пределы кардиальной области, нежные по тембру или носят вибрирующий, «струнный» характер. Такие шумы непостоянны, их интенсивность меняется в зависимости от фазы дыхания и положения тела ребенка. Они лучше слышны в положении лежа на спине; в вертикальном положении и после физической нагрузки их интенсивность значительно ослабевает или они вообще исчезают, им свойственна лабильность во времени — исчезновение или усиление при выслушивании через короткие промежутки времени.