44. Энтеральный синдром. Причины, жалобы и объективный осмотр больного, лабораторная и инструментальная диагностика. Синдромы кишечной диспепсии

СИНДРОМЫ	При каких заболеваниях встречается	Клинические симптомы
I. При поражении тонкой кишки.
1. Синдром мальдигестили. (Синдром недостаточности пищеварения)	Хронический панкреатит Закупорка желчных путей (ЖКБ, холестатические гепатиты). Гастроеюностомия. Атрофический гастрит.	Стул: жидкий до 3-5 раз в сутки, обильный (полифекалия) с остатками непереваренной пищи. Вздутие живота, урчание. Снижение массы тела. Непереносимость ряда продуктов: молока, капусты. При осмотре: кожные покровы бледные, питание понижено, тургор кожи снижен. Копрограмма: энтеральный синдром.
2. Синдром мальабсорбции. (Синдром недостаточности кишечного всасывания)	Резекция тонкой кишки Дефецит энзимов (атрофия слизистой оболочки тонкой кишки) Сальмонеллез. Глистные инвазии. Болезнь Уиппла. Болезнь Крона. Глютеновая энтеропатия (целиакия) Лучевое поражение тонкой кишки Амилоидоз Дисбиозы (синдром избыточного микробного роста)	Стул: жидкий, до 5 раз в сутки, пенистый, обильный (полифекалия). Вздутие, урчание в животе. Непереносимость: молока, капусты, винограда, яблок и др. продуктов, содержащих клетчатку; продуктов, богатых эфирными маслами (зеленый лук, чеснок, репа, редька и др.); злаковых (рожь, ячмень, пшеница, овес). Снижение массы тела. Отеки на ногах. Боли в костях Судороги. При пальпации: болезненность живота в точке Поргеса, громкое урчание и «шум плеска» в области слепой кишки. Клинический анализ крови: анемия, может быть лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Копрограмма: энтеральный синдром. Биохимические исследование плазмы крови: снижение общего белка, уровня кальция, реже – гиполипидемия, снижение сахара. Рентгенологическое исследование костей выявляет остеопороз.

45. Синдром органического поражения толстой кишки (колитический синдром). Причины, клиническая, лабораторная и инструментальная диагностика диагностика

II. При поражении толстой кишки.
3. «Острый живот»	Инфекция (дизентерия) Простейшие (амеба) Аутоиммунные нарушения (НЯК) Отравление свинцом, ртутью, мышьяком Болезнь Крона Опухоли кишки Функциональные заболевнаия (раздраженная толстая кишка)	Тенезмы – частые, болезненные позывы на дефекацию. Стул: жидкий, необильный до 15-20 раз в сутки. Боли: в нижних отделах живота, связанные с актом дефекации. При пальпации: болезненность пораженных отделов толстой кишки. Копрограмма: колитический синдром. Клинический анализ крови: может быть анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Биохимический анализ крови: диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия. Ректороманоскопия, колоноскопия: гиперемия, отек слизистой, контактная кровоточивость, легкая ранимость, наличие эрозий, язв; или опухолевое поражение, полипы. Ирригоскопия: выявляет характер поражения и протяженность.

46. Расспрос и данные осмотра больных с заболеваниями органов кроветворения Расспрос: 1) Жалобы: -общие жалобы ( слабость, утомляемость, головокружение, одышка при физ.нагрузке, сердцебиение); -лихорадка; -зуд кожи (при лимфогранулематозе, эритремии, хронический лимфолейкоз); -потеря аппетита и похудание (извращение вкуса и обоняния при железодеф.анемии); -повышенная кровоточивость (геморрагические диатезы, миелопластический синдром, лейкозы); -боли в костях (острый лейкоз, хронический миелолейкоз, эритремия); -боли в левом подреберье (при вовлечении в пат.процесс селезенки); -ощущение тяжести и болей в правом подреберье (увеличение печени при хронических лейкозах, колики при гемолитических анемиях).

2) Анамнез настоящего заболевания: -следует выяснить общее состояние больного в период, предшествовавший развитию болезни, а также предполагаемые причины заболевания. Нужно установить, когда впервые появились симптомы, тщательно изучить динамику заболевания, узнать, не производились ли в прошлом исследования крови и каковы были результаты этих исследований. Наконец, следует установить характер производившегося в прошлом лечения и его эффективность.

3) Анамнез жизни: - собирая анамнез жизни нужно иметь ввиду ,что неправильный режим, недост.пребывание на свежем воздухе, однообр.неполноц. питание с недостаточным содержанием в пище витаминов могут привести к развитию анемии. Причинами поражения кроветворной системы яв-ся острые и хронические интоксикации на производстве солями ртути, соединениями свинца,фосфора и др., а также лучевые поражения, полученные вследствие несоблюдения правил техники безопасности. Также нужно провести расспрос о ранее перенесенных заболеваниях. Ряд заболеваний системы крови передается по наследству, например нек-е виды гемолитических анемий, гемофилия.

Данные осмотра больных: - осмотр прежде всего позволяет определить как общее состояние больного, так и состояние его сознания. Осмотр кожи и слизистых оболочек проводят при рассеянном дневном свете. Обращают внимание на их окраску: для анемий характерна бледность кожи и видимых слизистых оболочек, причем при разных видах анемии их оттенок бывает различным. При гемолитической анемиях желтушность кожи и видимых слизистых оболочек бывает более выраженной. При хронических лейкозах кожа приобретает землисто-серый оттенок. Для эритремии характерен «полнокровный» вишнево-красный цвет кожи, особенно выраженный на лице, шее и кистях рук. При геморрагических диатезах на коже и слизистых оболочках появляются кровоизлияния в виде пятен различной величины и формы. При осмотре следует обращать внимание на состояние трофики кожных покровов. В случае железодефицитных анемий отмечается сухость кожи, иногда ее шелушение. Волосы становятся ломкими, секутся. Характерными для ряда заболеваний изменения можно выявить при осмотре полости рта. Так, при В12-дефицитной анемии наблюдается резкая атрофия сосочков языка,лаковый язык (гунтеровский глоссит); быстро прогрессирующее разрушение зубов и воспаление слизистой оболочки вокруг шеек зубов (альвеолярная пиорея) нередко обнаруживаются у больных железодефицитной анемии. При острых лейкозах одними из наиболее частых симптомов явл-ся язвенно-некротическая ангина и стоматит. Выбухание в левой половине живота может наблюдаться при значительном увеличении селезенки (например, при хроническом миелолейкозе) ,что подтверждается пальпацией.

47. Методы лабораторного и инструментального обследования больных с заболеваниями органов кроветворения. Современные гематологические исследования представляют собой сложную систему морфологических, цитохимических, биохимических и инструментальных методов, в полном объеме используемых, как правило, в специализированных гематологических клиниках. Тем не менее именно от врача-терапевта в большинстве случаев зависит своевременное распознавание многих болезней крови, выбор оптимального направления дифференциально-диагностического поиска и адекватная интерпретация первых, подчас ориентировочных, диагностических тестов.

Морфологическое исследование крови: Общий клинический анализ крови является одним из наиболее распространенных методов лабораторного исследования. Он включает определение концентрации гемоглобина, числа эритроцитов, вычисление цветового показателя, подсчет числа лейкоцитов, определение лейкоцитарной формулы (процентного соотношения различных лейкоцитов) и определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). В современных гематологических анализаторах определяется также среднее содержание и концентрация гемоглобина в эритроците, средний объем эритроцита и т. п. Такой стандартный набор гематологических показателей является обязательным для всех стационарных и амбулаторных больных, хотя в некоторых случаях (например при профилактических осмотрах населения) он может быть ограничен определением концентрации гемоглобина, подсчетом лейкоцитов и определением СОЭ.

Нередко в экстренных случаях, когда необходимо быстро оценить динамику патологического процесса у поступившего в стационар больного (острое кровотечение, воспаление органов брюшной полости и т. п.), определяют всего один гематологический показатель (содержание гемоглобина, общее число лейкоцитов).

Стернальная пункция и трепанобиопсия: Морфологическое исследование костного мозга проводят с целью верификации диагноза и количественной оценки функции костномозгового кроветворения у больных с различными формами гемобластазов, анемиями и некоторыми другими заболеваниями, а также для контроля за эффективностью терапии. Исследование костномозгового пунктата в этом отношении является несравненно более информативным, чем определение морфологического состава периферической крови.

Используются два способа получения материала: 1) стернальная пункция и 2) трепанобиопсия гребешка подвздошной кости. Последний метод более точен, поскольку получаемые срезы костного мозга полностью сохраняют архитектонику органа, позволяют оценить диффузный или очаговый характер изменений в нем, изучить соотношение кроветворной и жировой ткани, выявить атипичные клетки и т. п. Аспирация костного мозга при стернальной пункции так или иначе нарушает структуру костного мозга и не исключает примешивание к пунктату периферической крови. В то же время следует учитывать, что процедура стернальной пункции более проста в техническом отношении и обычно не требует участия хирурга.

Трепанобиопсию костного мозга целесообразно использовать в качестве основного метода исследования для диагностики алейкемических форм лейкозов, эритремии, миелофиброза и других миелопролиферативных и лимфопролиферативных заболеваний, при гипо-и апластических анемиях или в случае получения сомнительных или неясных результатов пунктата костного мозга.

Стернальную пункцию проводят в процедурном кабинете с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Пункцию проводят короткой толстостенной стерильной иглой Кассирского, имеющей предохранительный щиток, который не допускает слишком глубокого проникновения иглы и повреждения органов средостения (рис. 7.4). После обработки кожи и обычной местной анестезии кожи, подкожной клетчатки и надкостницы прокалывают мягкие ткани над телом грудины на уровне II–III межреберья. Щиток-ограничитель устанавливают на расстоянии 5 мм от поверхности кожи и прокалывают наружную пластину грудины. При этом рука ощущает своеобразный провал иглы. Вынув мандрен, к игле присоединяют 10–20-граммовый шприц и насасывают в него около 0,5–1,0 мл костного мозга. Содержимое шприца переносят на предметное стекло и приготавливают мазки, которые фиксируют и окрашивают по Романовскому-Гимзе. При необходимости клетки костномозгового пунктата могут быть окрашены другими методами.

48. Анемический синдром. Причины, жалобы и объективный осмотр больного, лабораторная и инструментальная диагностика, план обследования больного. Анемия - патологическое состояние, характеризующееся снижением гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови.

Классификация анемий по патогенетическому признаку предусматривает: 1. Анемии вследствие кровопотери: - острая постгеморрагическая анемия (наличие факта острой кровопотери до 3 месяцев); - хроническая постгеморрагическая анемия. 2. Анемии вследствие нарушения кровообразования: - железодефицитная; - витамин В₁₂- и фолиеводефицитная; - миелотоксические (при нефритах, инфекционных болезнях, алиментарных интоксикациях, свинцовых и других интоксикациях); - апластические; - метапластические (при лейкозах, метастазах рака в костный мозг, миеломатозе). 3. Анемии вследствие повышенного кроворазрушения (гемолитические): - врожденные; - приобретенные. 4. Анемии смешанной этиологии. В зависимости от регенераторной способности костного мозга выделяют анемии: - арегенераторные; - гипорегенераторные; - регенераторные. По степени тяжести выделяют анемии: - умеренной тяжести (гемоглобин до 90 г/л и эритроциты до Зх10^12/л), - средней тяжести (гемоглобин 70-89 г/л и эритроциты 2,0-2,9x10¹²/л), - тяжелой степени (гемоглобин 69 г/л и менее, эритроциты 1,9x10¹²/л и менее). Клинические проявления анемии зависят от степени анемии; времени, на протяжении которого она развивается; адаптационных возможностей организма; возраста, пола, общего состояния больного и наличия других заболеваний. Анемизация сопровождается проявлением ряда неспецифических жалоб (слабость, недомогание, головокружение, головная боль, одышка, сердцебиение). Самым частым и легко обнаруживаемым признаком является бледность кожных покровов. Цвет кожи также зависит от ее толщины, количества пигмента, цианоза, спазма или расширения сосудов кожи и глубины их размещения, наличия отеков, загара. При объективном исследовании можно выявить тахикардию, функциональные систолические шумы над верхушкой сердца и над аортой в результате повышения скорости кровотока. Если анемия принимает затяжной характер, возможны нарушения со стороны паренхиматозных органов, развивающиеся вследствие дистрофических процессов на почве хронической гипоксии. Решающее значение в диагностике анемии имеют дополнительные методы исследования. Диагностический минимум лабораторно-инструментальных методов исследования при анемиях: - общий анализ крови с лейкоформулой, тромбоцитами, ретикулоцитами; - биохимическое исследование крови: сывороточное железо, сывороточный ферритин, железосвязывающая способность сыворотки, билирубин, общий белок, мочевина, креатинин, ЛДГ; - группа крови и резус-фактор; - кровь на HBsAg, ВИЧ; - кал на скрытую кровь и яйца гельминтов; - рентгенография грудной клетки; - ФГДС и ФКС; - УЗИ органов брюшной полости и органов мочевыделения; - консультация гинеколога для женщин.

Анемический синдром обусловлен снижением содержания гемоглобина и количества эритроцитов, недостаточным обеспечением тканей кислородом и представлен неспецифическими симптомами.Больные жалуются на общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, головокружение, шум в ушах,мелькание мушек перед глазами, сердцебиения, одышку при физической нагрузке, появление обморочных состояний (особенно при быстром переходе из горизонтального в вертикальное положение). У больных, страдающих ИБС, могут значительно учащаться приступы стенокардии и, следовательно, возрастать потребность в нитроглицерине. При значительно выраженной анемии может наступить тяжелое обострение ишемической болезни сердца. Частыми жалобами, обусловленными анемией, являются снижение умственной работоспособности, памяти, сонливость, что является отражением гипоксии головного мозга Следует отметить, что субъективные проявления анемического синдрома вначале беспокоят больных при физической нагрузке (при небольшой выраженности анемии), а затем и в покое(при резко выраженной анемии).При объективном исследовании обнаруживается частый и характерный признак железодефицитной анемии — бледность кожи и видимых слизистых оболочек Бледность может быть с зеленоватым оттенком, отсюда происходит старинное название железодефицитной анемии — ?хлороз?, введенное в медицинский обиход Варендалем в XVII веке. Иногда кожа приобретает оттенок желтоватого воска, причем иногда этот оттенок заметен лишь вокруг рта (симптом ?желтыхусов хлоротиков? Гено де Мюсси). Характерно также отсутствие румянца в области щек.Нередко обнаруживается некоторая ластозность в области голеней,стоп, лица. Характерны утренние отеки — ?мешки? над и под глазами.Анемия обусловливает развитие синдрома миокардиодистрофии,который проявляется одышкой, тахикардией, часто аритмией, умеренным расширением границ сердца влево, глухостью тонов сердца, негромким систолическим шумом во всех аускультативных точках. При тяжелой и длительной анемии миокардиодистрофия может привести к выраженной недостаточности кровообращения.Для больных железодефицитной анемией характерна наклонность к артериальной гипотензии. При выраженной и длительно протекающей анемии у некоторых пациентов можно с помощью эхокардиографии обнаружить признаки гипертрофии миокарда, чаще — межжелудочковой перегородки, что связано с компенсаторным повышением частоты сокращений сердца, сердечного выброса, объема циркулирующей крови и скорости кровотока.Следует подчеркнуть, что железодефицитная анемия развивается постепенно, организм больного в большей или меньшей мере адап- тируется к низкому уровню гемоглобина и эритроцитов, поэтому субъективные проявления анемического синдрома не всегда бывают ярко выражены. К тому же больные часто свыкаются со своим недомоганием, объясняют его переутомлением на работе, психоэмоциональными перегрузками, какими-либо другими факторами. Таким образом, жалобы больных не всегда соответствуют уровню гемоглобина.

49. Острые лейкозы: клинические синдромы, лабораторная и инструментальная диагностика  Острый лейкоз — клональное (онкологическое) заболевание, первично возникающее в костном мозге в результате мутации стволовой клетки крови. Следствием мутации является потеря потомками мутировавшей клетки способности к дифференцировке до зрелых клеток крови. Морфологический субстрат оcтpыx лейкозов — бластные клетки.Острые лейкозы делятся на ряд видов, среди которых наибольшее значение имеют острый лимфобластный и острый миелобластный лейкозы.

ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ

• Кровоточивость

• Слабость, утомляемость

• Бледность

• Склонность к инфекциям

Перечисленные симптомы не являются характерными только для острого лейкоза и могут быть обнаружены при других заболеваниях.

ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА

Диагноз острого лейкоза помогают поставить следующие виды исследований: