О больном с впервые в жизни установленном диагнозе туберкулеза - 1, с рецидивом туберкулеза – 2

1.Фамилия,имя,отчество _________________________________________________

2.Пол: муж. – 1; жен. - 2 3. Дата рождения __________________________

4.Место работы, должность: _____________________________________________

5.Адрес фактического проживания больного: населенный пункт_________________

район___________улица____дом___корпус__кв._ 6. Житель: города – 1; села - 2

7.Социально-профессиональная принадлежность: рабочий - 1; служащий - 2; учащийся - 3; инвалид - 4; дошкольник, посещающийДДУ - 5; дошкольник неорганизованный - 6; пенсионер по возрасту - 7; не работающий трудоспособного возраста - 8; безработный - 9.

8. Категория населения: житель данной территории - 1; житель другой территории РФ - 2; иммигрант – 3*; осужденный (УИН) - 5; подследственный (СИЗО) - 6; лицо БОМЖ - 7; другое ведомство (указать какое) - 7______иностранный гражданин - 8; находится в учреждении соцзащиты - 9.

9. Принадлежность к декретированным группам: нет – 1; да - 2.

10.Сроки предыдущего ФГ обследования до 1 года - 1; 1 - 2 года – 2; 3 - 5 лет - 3; более 5 лет - 4.

11.Место выявления: поликлиника-1; стационар нетуберкулезного профиля - 2, учреждение соцзащиты - 3; противотуберкулезное учреждение - 4, учреждение другого ведомства (указать, какое) - 5_____________________________________

12.Дата первого обращения за медицинской помощью ________________________

13.Дата взятия на учет в противотуберкулезном учреждении___________________

14.Обстоятельства, при которых выявлено заболевание (пути выявления): обращение с жалобами - 1; активное выявление - 2; посмертное выявление - 3.

15.Выявлен из наблюдаемых в тубучреждениях групп: "О" - 1; "Ш" – 2; "1У" - 3; "ША" (ребенок) – 4; "У1А" - 5; "У1Б" – 6; "У1В" - 7.

16.Метод выявления: микроскопия по Циль-Нельсену - 1, люминесцентная микроскопия - 2, посев - 3, флюорография - 4, ренгенография - 5, туберкулинодиагностика - 6; гистология - 7; другой(указать, какой) - 8____. 17.Диагноз___________код по МКБ-10**____туберкулез легких - 1, туберкулез плевры, ВДП, трахеи и бронхов, ВГДЛУ – 2; внелегочный туберкулез - 3.

18. Наличие распада: нет – 1; да - 2.

19. Подтверждение бактериовыделения: нет – 1; да - 2.

19.1.Метод подтверждения бактериовыделения: микроспопия по Циль-Нельсену – 1; люминесцентная микроскопия – 2; посев - 3.

20.Сопутствующие заболевания: нет - 1; сахарн. диабет – 2; ХНЗЛ - 3; гипертон. болезнь, ИБС - 4; язв. болезнь жел. и 12 перст. кишки – 5; психическое заболевание - 6, онкологическое заболевание - 7, прочее(указать, какое) - 8 ____

20.1. Состоит на учете в наркологическом диспансере: нет-1; да-2 (хрон. алкогол., наркомания) (нужное подчеркнуть).

21.Дата подтверждения диагноза туберкулеза ЦВКК _________________________

Ф.И.О. врача__________________ Дата заполнения извещения ____________

* к иммигрантам относятся лица, зарегистрированные миграционной службой

** двойной код по МКБ-10.

Приложение 7

________________________ Учетная форма N 089/у-кв

(наименование учреждения)

Извещение о больном с вновь установленным диагнозом:

сифилиса, гонореи, трихомоноза, хламидиоза, герпеса урогенитального, аногенитальными бородавками, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки

1. Ф.И.О. или код больного_____________________________________________

2. Пол: м 1 , ж 2 

3. Профессия ___________

4. Дата рождения 

5. Адрес фактического проживания больного: населенный пункт ____________

район ___________________ улица _____________ дом ___ корп. ___ кв.__

6. Житель: города 1 , села 2 

7. Социальная группа: рабочий 1 , служащий 2 , неработающий 3 ,

учащийся 4 , пенсионер 5 , инвалид 6 , другая (указать) 7  __________

8. Категория больного: житель данного субъекта РФ 1, другого субъекта РФ 2, СНГ 3 , БОМЖ 4 , контингент УИН 5 , СИЗО 6 , других ведомств (указать какое) 7 _______________иностранный гражданин 8 _______, другое 9 _____________________________________________________________

9. Место работы и должность (для декретиров. контингента) ________________

10.Детское учреждение (для детей) _____________________________________

11.Диагноз _____________Реинфекция да 1 , нет 2  Код МКБ-10 

12.Путь передачи: половой 1, в т.ч. при сексуальном насилии 2, бытовой 3

13.Наличие беременности: I триместр - 1, II триместр - 2 , III триместр - 3 

14.Лабораторное подтверждение: бактериоскопически 1, серологически 2 , бактериологически 3 , другое (указать) 4 ______________________________

15.Место выявления заболевания: КВУ 1, в т.ч. в КАОЛ 2, в стационаре 3 , (профиль койки __________), в амбулаторно-поликлиническом учреждении 4  (специалист ____________), в женской консультации 5 , другое 6  (вписать) ____________________________________________________________________

16.Обстоятельства выявления: самостоятельное обращение к специалисту (указать к какому) ___________, в т.ч. по контакту 1 , активное выявление: как контакт больного 2 , донор 3 , при периодических медицинских осмотрах 4 , при поступлении на работу 5 , во время родов 6 , прочее 7 | (указать) ________________________________________

17. Дата установления диагноза 

Ф.И.О. врача, установившего диагноз ________________________________

Подпись и печать _________________________________

Приложение 8

________________________ Учетная Форма № 030/у

(наименование учреждения)