Классификация, клиника и диагностика

При обсуждении степени тяжести шока и оценки адекватности терапии в акушерской и гинекологической практике является, прежде всего, «вечный» вопрос об объеме кровопотери (табл. 2).

Таблица 2

Классификация кровопотери (Брюсов П.Г., 1998)

По виду	- травматическ4ая (раневая, операционная); - патологическая (заболевания, патологические процессы); - искусственная (эксфузия, лечебный кровопоскания)
По быстроте развития	- острая (>7% ОЦК за час); - подострая (5-7% ОЦК за час); - хроническая (<5% ОЦК за час)
По объему	- малая (0,5-10% ОЦК или 0,5 л); - средняя (11-20% ОЦК или 0,5-1 л); - большая (21-40% ОЦК или 1-2 л); - массивная (41-70% ОЦК или 2-3,5 дл); - смертельная (> 70% ОЦК или более 3,5 л)
По степени гиповолемии и возможности развития шока	- легкая (дефицит ОЦК 10-20%, дефицит ГО менее 30%, шока нет); - умеренная (дефицит ОЦК 21-30%, дефицит ГО 30-45%, шок развивается при длительной гиповолемии); - тяжелая (дефицит ОЦК 31-40%, дефицит ГО 46-60%, шок неизбежен); - крайне тяжелая (дефицит ОЦК свыше 40%, дефицит ГО свыше 60%, шок, терминальное состояние)

За рубежом широкое распространение имеет классификация кровопотери, разработанная Американской Коллегией хирургов в 1998 году, согласно которой выделяют 4 класса кровотечений (табл. 3).

Таблица 3

Классификация кровопотери Американской Коллегии хирургов

(P/L/Marino, 1998)

Класс	Клинические симптомы	Объем кровопотери (%)
I	Ортостатическая тахикардия	15
II	Ортостатическая гипотензия	20-25
III	Артериальная гипотензия в положении лежа на спине, олигурия	30-40
IV	Нарушение сознания, коллапс	Более 40

Класс I соответствует потере 15% объёма циркулирующей крови (ОЦК) или менее. При этом клинические симптомы отсутствуют или имеется только ортостатическая тахикардия (ЧСС при переходе из горизонтального положения в вертикальное увеличивается на 20 или более уд.мин).

Класс II соответствует потере от 20 до 25% ОЦК. Основным клиническим признаком является ортостатическая гипотензия или снижение АД при переходе из горизонтального положения в вертикальное на 15 или более мм.рт.ст. В положении лежа АД нормальное или несколько снижено. Диурез сохранен.

Класс III соответствует потере от 30 до 40% ОЦК. Проявляется гипотензией в положении лежа на спине, олигурией (мочи менее 400 мл/сут).

Класс IV - потеря более 40% ОЦК. Характеризуется коллапсом (крайне низкое АД) и нарушение сознания вплоть до комы. Таким образом, шок неизбежно развивается при потере 30% ОЦК, а т.н. «порог смерти» определяется не объёмом кровотечения, а количеством эритроцитов, оставшихся в циркуляции. Для эритроцитов этот резерв составляет 30% глобулярного объема (ГО), для плазмы только 70%. Иными словами, организм может выжить при потере 2/3 циркулирующих эритроцитов, но не перенесет потерю 1/3 плазменного объема. Это обусловлено спецификой компенсаторных механизмов, развивающихся в ответ на кровопотерю и клинически проявляющихся гиповолемическим шоком.

Сложным является определение объема кровопотери. Существуют прямые и непрямые методы оценки кровопотери.

Прямые методы оценки кровопотери: колориметрический, гравиметрический, электрометрический, гравитационный - по изменениям показателей гемоглобина и гематокрита.

Непрямые методы: оценка клинических признаков, измерение кровопотери с помощью мерных цилиндров или визуальным методом, определение OЦК, почасового диуреза, состава и плотности мочи. Ориентировочно объем кровопотери может быть установлен путем вычисления шокового индекса Альговера (отношение частоты пульса к уровню систолического артериального давления) (табл. 4).

Таблица 4

Индекс Альговера

Шоковый индекс	Объем кровопотери (% ОЦК)
0,8 и менее	10
0,9-1,2	20
1,3-1,4	30
1,5 и более	40

Для оценки тяжести при геморрагическом шоке практическое значение имеет не абсолютная величина кровопотери, а то, как организм женщины на это реагирует, от резерва адаптации, который резко снижен при гестозе, экстрагенитальной патологии (табл. 4).

Таблица 4