Интенсивная терапия на госпитальном этапе в стадии компенсации

Мероприятия первой очередности

Манипуляции:

1. Катетеризация центральной вены.

2. Ингаляция увлажненного кислорода.

3. Контроль диуреза.

1. Для остановки кровотечения акушерами должно быть вы­полнено: ручное обследование полости матки, наложение клемм по Генкелю, введение утеротонических средств (окситоцин, метилэргометрин).

5. Развертывание операционной.

Обследование:

Обязательное:

1. Эритроциты, Нb, Ht, тромбоциты, фибриноген.

2. Диурез.

3. ЦВД.

При стабилизации состояния:

1. Rg-графия легких.

2. ЭКГ.

3. КЩС и газы крови.

Мониторинг:

1. Неинвазивное АД

2. ЧСС

3. Пульсоксиметрия

4. ЭКГ

5. Температура тела

6. Почасовой диурез

Одним из рациональных подходов к программированию инфузионно-трансфузионной терапии может быть следующий (табл. 5):

Таблица 5

Схема замещения кровопотери по П.Г.Брюсову (1998)

Уровень кровезамещения	Величина кровопотери (% ОЦК)	Общий объем трансфузии (% от объема кровопотери)	Компоненты кровезамещения и их соотношение
I	До 10	200-300	Кристаллоиды в виде монотерапии либо в сочетании с искусственными коллоидами в соотношении (0,7+0,3)
II	11-20	200	Коллоиды и кристаллоиды (0,5+0,5)
III	21-40	180	Эритроцитная масса, альбумин, коллоиды и кристаллоиды (0,3+0,1+0,3+0,3)
IV	41-70	170	Эритроцитная масса, плазма, коллоиды и кристаллоиды (0,4+0,1+0,25+0,25)
V	71-100	150	Эритроцитная масса, альбумин или плазма, коллоиды и кристаллоиды (0,5+0,1+0,2+0,2)

Для восстановления ОЦК, ликвидации гиповолемии, улучшения качества и состава крови используют донорскую кровь (свежеконсервированную кровь, со сроком хранения не более 3 суток), белковые растворы, плазму, кровезамещающие растворы (коллоидные и кристаллоидные).

Медикаментозная терапия:

1. Восполнение ОЦК: полиглюкин 400 мл (реополиглюкин), гелофузин 500 мл, рефортан 500 мл, стабизол 500 мл, глюкоза 10%, кристаллоиды. Объем инфузионной терапии- 200% от объёма кровопотери.

Восполнение кислородной ёмкости крови на 100%: эритроцитарная масса (взвесь) до трех суток хранения. Основная задача - обеспечить адекватный транспорт и потребление кислорода.

Ориентиры для проведения гемотрансфузии - гемоглобин менее 100 г/л, потребление кислорода VО₂ менее – 110-160 мл/(мин×м²).V

Потребление кислорода рассчитывается по следующей формуле:

VО₂= СВ× (С_аО₂ - С_УО₂) = СВ× (13×НЬ) × (8_аО₂-8_уО₂)

При неэффективной гемодинамике нормальные показатели гемоглобина не свидетельствуют о нормальном потреблении кислорода и оксигенации тканей.

2. Ингибиторы протеаз.

3. Мембраностабилизаторы: преднизолон до 300 мг, витамин С 500 мг, троксевазин 5 мл, этамзилат Nа 250-500 мг, эссенциале 10 мл, токоферол 2 мл, цито-мак 35 мг.

4. Стимуляция диуреза и профилактика ОПН: реоглюман 400 мл, маннитол, лазикс дробно до 200 мг при явлениях олигоанурии, в/в эуфиллин 240 мг.

4. Актовегин 10—20 мл в/в.

4. Антигистаминные препараты (2 мл 1% димедрол или 2 мл 2% супрастин.

5. Дезагреганты: трентал до 1000 мг при устраненном источнике кровотечения.

Таблица 6

Программа инфузионно-трансфузионной терапии с использованием растворов гидроэтилкрахмала

Клинические условия				Доклинические условия
Класс I (кровопотеря менее 0,75 л)	Класс II (кровопотеря 1,5-2 л)	Класс III (кровопотеря более 2л)	Класс IV (кровопотеря более 2 л)	Экстремальная ситуация (кровопотеря более 2 л)
Инфузия 0,75 л 6% р-ра или 0,5 л 10% р-ра+0,5 л лактатного р-ра Рингера	Инфузия 0,75-1 л 6% р-ра или 0,5 л 10% р-ра +0,5л лактатного р-ра Рингера	Инфузия 1,5 л 6% р-ра или 1л 10% р-ра+1л лактатного р-ра Рингера+эритроцитная	Инфузия 1,5л 6% р-ра или 1,5л 10% р-ра+1,5л лактатного р-ра Рингера эритроцитная масса+свежезамороженная	Инфузия более 1,5л 6% р-ра+1,5л лактатного р-ра Рингера

ПОКАЗАНИЯ К ИВЛ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ШОКЕ:

• кровопотеря более 30 мл/кг;

• коагулопатическое кровотечение;

• артериальная гипотония более 30 мин;

• повторные операции по поводу остановки кровотечения;

• при сочетании с гестозом - продленная ИВЛ при кровопотере более 15 мл/кг;

• сочетание с шоком другого типа (анафилактический, кардиогенный, гемотрансфузионнный, септический).

С первых минут ИВЛ проводится малыми объемами (можно ВЧ ИВЛ) с соотношением вдоха и выдоха 1:2,1:3,1:4, без использования ПДКВ. В дальнейшем параметры вентиляции корригируются в зависимости от показателей газов крови и гемодинамики.

Продолжительность ИВЛ будет определяться эффективностью остановки кровотечения, восстановлением кислородной емкости крови (гемоглобин более 100 г/л, эритроциты более 3-10¹², гематокрит в пределах 30%), стабилизацией гемодинамики и достаточным темпом диуреза. Должны отсутствовать гипоксемия и рентгенологические признаки РДСВ. При кровопотере, превышающей 30 мл/кг, не следует планировать прекращение ИВЛ в течение первых суток.