13 Кли ника й лече!

ёольнс долг'" при этом не даем больному слов названий. Срок такого „воздержания" варьирует от двух недель до 1,5 месяцев. С появлением у больного спонт<. иных слов, мы начинаем постепенно предлагать ему названия предметов Третий принцип методя заклю­чается в том, что, учитывая склонность вольных с „т леграфным стилем" к употреблению предметных слов в именительном падеже, мы на первых порах даем больному существительные лишь в кос­венных падежах, в качестве дополнений.

Мы учитываем при этом данные языкознания о том, что слово в нашей речи всегда имеет не только лексическое, но и грамматическое значение. Слова — названия как таковые — это еще не речь, они не имеют активного речевого значения. То, что мы вводим в речь суще­ствительные в косвенных падежах и создает условия их включения в активное общение.

Приводим примерное содержимое словаря, вводимого в речь больного на раннем этапе восстановительного обучения.

ТАБЛИЦА 6

СОДЕРЖАНИЕ СЛОВАРЯ, ВВОДИМОГО В РЕЧЬ БОЛЬНОГО С ЦЕЛЬЮ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ АГРАММАТИЗМА ТИПА .ТЕЛЕГРАФНОГО СТИЛЯ"

1—2 недели	3—4 недели	5—6 недель	7—8 недель
Ах! Ох! Ух!	Дайте пить, есть.	Дайте мне пить и т. д.	Я хочу пить воду, мо­локи, лекарство. Я хочу егть суп, кашу, картошку.
Тут! Там! Вот!	Хочу!	Дайте мне воду,подуш-ку, палку, пальто, ха­лат и т. д.
Сам! А?	Я хочу есть, спать, гулять, читать, пи­сать, говорить.	Я иду гулять.	Он, она (они) читает, пишет, идет, стоит, бе­жит, чистит, клеит, спит, играет, лежит и т. п.
		Я иду в сад.
Дай! Дайте!	Я буду есть и т. д.	Я читаю книгу
На 1 Нате!		Я пишу письмо. Я хо­чу домой.	Мальчик читает книгу, письмо, газету; копает огор д; держит лопа­ту; копает огор<»д ло­патой и т. д.; дгвочка спешит в школу, в ма­газин, на почту.
Да! Нет!	Хорошо! Плохо!
	Сейчас! Завтра!	Не хочу, не буду.
	Сегодня! Вчера!
	Спасибо!	Я ел, пил, спал, читал, писал, говорил, встал, умылся, оделся и т. д.
	Здравствуйте! и т. д.
			Книга лежит в шкафу, на столе, под столом и т. д.

Слово, предлагаемое в разных падежах, помогает больному ис­пользовать его морфологические признаки в целях общения.¹⁷

Метод предупреждения оказался весьма эффективным. У 25 больных с моторной афазией, получавших восстановительное ле­чение с применением этого метода, не развился „телеграфный стиль", который потом трудно поддается искоренению. Их активная

Рис. 16. Морфологический состав речи больных моторной афазией. а) — без использования методики „Предупреждения телеграфного стиля"; б) — при исполь­зовании методики „Предупреждения телеграфного стиля" на раннем этапе.

речь восстанавливалась по другим закономерностям. Первые „спон­танные" слова оказывались скорее глаголами, хотя и предметные слова также возникали спонтанно даже в тот период, когда мы извне

их не вводили. Небольшая фраза стала возникать раньше, чем обыч­но. И хотя в ней наблюдались ошибки согласования, дефекты в употреблении предлогов, но все же это была фраза, а не предмет­ные слова в именительном падеже (рис. 16).

Таким образом, разрабатываемый нами метод „предупреж­дения" также относится по своей компенсаторной природе к числу „обходных", перестраивающих.

Приведем таблицу 7 результатов восстановительного обу­чения с применением предупреждающего метода 25 больным, пере­несшим острый инсульт, с моторной афазией и почти полным отсут­ствием спонтанной речи.

ТАБЛИЦА 7

РЕЗУЛЬТАТЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ АФАЗИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПРЕДУПРЕЖДАЮЩЕГО МЕТОДА

		Срок начала		Длительность восстановитель­ного обучения			Уровень восстановления экспрессивной речи			Грамматический строи речи к концу обучения
Количество больных	Возраст	До одного месяца после ин­сульта	1—3 месяца после инсульта	2—3 месяца	3—6 месяца	1—2 года	Появление спонтанных слов глагольного характера (одно­сложные пречложения) в диа­логической речи	Доступность составления пред­ложения с опорой на сюжет­ную картину. Расширение диалогической речи.	Этап восстановления повест­вовательной речи с наличием элементов аграмматизма	Наличие „телеграфного стиля"	Выраженный аграмматизм сог­ласования членов предложе­ния, незаконченность выска­зывания.	Затруднения в использовании предлогов
25	От 25 до 60 лет	18	7	15	7	3	3	13	9	0	16	9

Аналогичная методика предупреждения разработана и для больных с сенсорной афазией. Основываясь на особенностях аг­рамматизма при сенсорной афазии (см. IV и V гл.), на его преиму­щественно предикативном строе, вернее дефектности фразеологи­ческого оформления устной речи за счет, главным образом, выпадения номинативных членов предложения, мы насыщаем на ранных ста­диях речь больного номинативными, вещественными словами. Глав­ное внимание обращается на выработку у больного потребности в использовании слова в его функции отнесенности к предметам ок­ружающей действительности, а также потребности в законченности высказывания.

В связи со сказанным можно подчеркнуть еще одно принци­пиальное методическое положение. Речь идет о необходимости при восстановлении любой речевой функции у больных с афазией внача­ле использовать в качестве опоры развернутую систему внешних материализованных средств с тем, чтобы в дальнейшем произошло

вращивание. Это постепенное „свертывание" внешней опоры приво­дит к тому, что действие начинает совершаться уже как внутрен­нее, „умственное действие"

Такой подход особенно развивается в последнее время А. Р Лурия, в сотрудничестве с Л. С. Цветковой (41). Например, при вос­становлении грамматических отношений последние вначале изобра­жаются в виде наглядных схем, которые лишь постепенно превра­щаются во „внутренние" правила сочетания слов во фразе. На пер­вых этапах больной пользуется такими внешними схемами, опирает­ся на них для выражения мысли.

Аналогично выглядит любая система работы, использующая компенсаторный путь восстановления с постепенным свертыванием внешней опоры; например, восстановление возможности произволь­ных формулировок при некоторых формах моторной афазии (т. н. проводниковых) с опорой на развитие внутренней речи больных (Э. С. Бейн — 28). То же по существу относится и к восстановлению возможности чтения и письма с опорой на развивающийся звуковой анализ последовательности звукового словесного ряда; такова же основа с амнестическими трудностями, трудностями называния посредством перехода от использования извне подсказанного фразео­логического контекста к возможности произнесения фразы „про себя" для актуализации нужного слова (см. выше).

При всех формах афазий необходимо внимание к восстанов­лению речи как средства общения и как обозначающей функции. Так, работа по развитию коммуникативной речевой деятельности значимая при ряде форм моторной афазии¹⁸, должна включать много­образные приемы развития динамической стороны речевого акта (переходы от слов к фразам) и внутренней структуры слов и фраз. Здесь помогает применение наглядных оптических схем структуры предложений, активное составление фраз по картинкам, инсцениров­ки с обозначением собственных действий, заполнение пропусков звуков в словах и слов во фразах, составление фраз по „опорным" словам, рассказ по картинкам и т. д.

Необходимо указать, что при эфферентной моторной афазии особое внимание должно быть уделено и особенно на начальных эта­пах — преодолению персевераций, эмболов и склонности к эхолалии. Без этого невозможна работа по восстановлению активного выска­зывания.

Приемы развития обозначающей способности речи, иначе говоря» изжитие собственно амнестических расстройств, заключается в акти

вации наглядных представлений, в расширении, а иногда и суже­нии границ словесных понятий, в их систематизации. Для этого кон­кретное понятие прорабатывается в разнообразных фразеологических контекстах. Оно насыщается различного рода связями, разнообраз­ным содержанием, выводящим слово за пределы ограниченных кон­кретных ситуаций. Так восстанавливаются обобщения, скрытые за словом, как основа развития обозначающей функции речи, лекси­ческой ее стороны.

Вместе с показом широты и богатства словесных связей необ­ходимо раскрывать перед больным действительные границы исполь­зования слов, приучать его к критическому выбору их для выра­жения мысли. Особенно важно это в работе с больными сенсорной афазией. При сенсорной афазии исчезает устойчивость словесных значений, делаются аморфными границы их использования. И, вместе с тем, слово может выступить в сознании больного и в крайне сужен­ном, ограниченном смысле (см. гл. IV, V).

Приведем пример упражнений по нормализации лексических значений слов из опыта работы с больными сенсорной афазией.

Так, слово комната прорабатывается в фразах: „Я сижу в теплой комнате", „мы переехали в новую комнату", „надо умываться водой комнатной темпера­туры", „я не люблю комнатных растений", и т. д.

Слово море в фразах: „Далеко в море видны корабли", „каждое лето я ез­дила к морю", „на берегу моря раскинулся пионерский лагерь" или „морской прибой навевает грустные мысль", „мой сын поступил в морской техникум", „море слез пролила мать, когда убили ее единственного сына", „твои мысли из­менчивы, как море" и т. д.

Следует расширять значение слов в рассказах по картинкам, на реаль­ных предметах, в драматическом показе, при активном употреблении слова в собственной речи больного и т.д. до различного ур^ня абстракции. Основным в этой работе является подчеркивание того, что слово комната с индивидуаль­ным значением, относящимся к предмету комната, не может быть заменено дру­гим, как-то: палата.

В заключение разберем некоторые понятия, встречающиеся в литературе по реабилитации больных с афазией. Это необходимо для теоретического обоснования практики лечения, для отбора и использования эффективных методов.

Прежде всего попытаемся разобраться в различии понятий пре­одоления (коррекции) и восстановления. Несомненно, что при ле­чении больных с афазией удельный вес преодоления уже возник­шего симптома нарушений речи имеет большое значение, поскольку последний часто является прямым препятствием возможности вос­становления функции. Примером может служить необходимость преодоления эмбола или аспонтанности у больного с моторной афа­зией — первейшего условия дальнейших попыток восстановления его активной речи как на начальном, так и на резидуальных этапах. Хорошо известно, что эмбол как проявление инертности нервных процессов обладает огромным тормозным воздействием. И лишь тог­да, когда удается реорганизовать его с помощью смысловой пере­стройки, возможна дальнейшая работа по стимулированию или вос­

становлению¹⁹ Таким же примером симптома, который приходится преодолевать, может служить заикание, возникающее на поздних стадиях динамики речевого расстройства в связи с затруднением развернутой речи. Иначе говоря, под преодолением следует пони­мать устранение препятствий, мешающих процессу восстановления функции. Предупреждающее же направление восстановительной те­рапии и имеет своей главной задачей не допустить возникновения симптомов, которые придется преодолевать или коррегировать в дальнейшем.

Преодоление не требует дифференциации методов по их компен­саторной сущности. Преодолевать тот или иной симптом можно и на основе стимулирования и растормаживания (например, концентра­ций слухового внимания больного) и компенсаторной перестройки (устранение эмболов) и методического дозирования речевой нагрузки (устранение заикания) и т. д.

Иное дело понятие восстановления (реабилитации) в целом. Здесь имеется в виду достижение того или другого уровня реализации функции как таковой. Это прежде всего подлинное восстановление функции, связанное со свертыванием нейродинамических расстрой­ств в условиях направленной фасилитации и стимуляции. Это поня­тие включает и компенсаторную перестройку дефектной функции с опорой на сохранные стороны психики больного, о которой шла речь выше. Последняя хотя и не приводит к подлинному восстанов­лению, но дает возможность реализации функции на новых путях и вызывает очень часто значительный интегративный эффект.

Остановимся также на соотношении „целостной" восстановитель­ной терапии речи при афазии и формальных упражнений.

Опыт работы с большим количеством больных афазией позво­ляет высказаться как против неправомерной переоценки „целост­ного подхода" к восстановлению речи при афазии, так и против све­дения этого процесса только к формальным упражнениям. На мето­дологической стороне вопроса мы останавливались при рассмотрении различных направлений этой работы. Сейчас же следует подчерк­нуть, что при всем значении „целостного" подхода с его воздействием на личность больного с афазией, с учетом индивидуальных ее черт, с использованием глубоко упроченных вербальных стереотипов (автоматизированных видов речи), конкретных эмоциональных си­туаций и т. д. нельзя все же ограничиваться одним этим принципом, особенно на резидуальных стадиях речевого нарушения. Снова надо подчеркнуть значение этапа афазического расстройства. Если на раннем этапе при нейродинамической основе нарушений, исполь­зование сохранившихся речевых ресурсов больного возможно именно посредством такого „целостного" подхода, то в дальнейшем

роль так называемых „формальных упражнений" неизмеримо воз­растает. Ведь речь идет о развитии, о выработке функции на иной основе, об ее дезавтоматизации. Это процесс длительный, связанный, как мы старались показать выше с развитием сохранных анализа­торов, с установлением новых связей, с усвоением приемов и т. д. Иначе говоря, это процесс обучения в широком смысле слова.

Для того, чтобы больной с моторной эфферентной афазией нау­чился пользоваться внутренними средствами развертывания фразы, этому должны предшествовать упражнения с опорой на вынесенные наружу материализованные средства (схемы и т. д.); для того, чтобы больной с сенсорной афазией услышал, понял смысл обращенной к нему речи, он должен не один, а много раз на основе обходного пути, опи­раясь на сохранную предметную, смысловую, кинестетическую диф-ференцировку и буквенное обобщение научиться различению фо­нематических признаков; для того чтобы у больного с проводниковой афазией восстановилась возможность речевого общения, произволь­ная речь, необходимо настойчиво и методически четко учить его поль­зоваться относительно сохранной, внутренней формулировкой и т. п. Поэтому недооценка значения систематических упражнений в зву-кобуквенном анализе состава слов, в использовании различного вида картинок с подписями, в заполнении пропусков букв в словах и слов во фразах, в нормализации значений слов, и т. д. недопустима. Более того, при всей справедливости скептического отношения к артикулярному методу, к методу „постановки звуков" как главному направлению развития произносительной речи при моторной афа­зии, в известных пределах и он может быть полезен. Так, при апрак-тической моторной афазии (афферентной по терминологии А. Р. Лу­рия), да еще на поздней стадии после инсульта или травмы, без вос­становления кинестетической схемы звука речи и сенсорных коррек­ций с опорой на зрительный и слуховой анализаторы и буквенное обобщение далеко не всегда можно обойтись. Поэтому при всем зна­чении развития произносительной стороны речи на основе вербаль­ных стереотипов и отраженно-сопряженного повторения иногда приходится прибегать и к упражнениям, к тренировке на основе „фонетического", артикулярного метода.

От искусства и вдумчивости логопеда зависит выбор правиль­ного соотношения „целостного подхода" с методиками целенаправлен­ной тренировки.

И, наконец, как показала М. К. Шохор-Троцкая (76), целост­ный подход даже на ранней стадии восстановления предполагает применение определенной системы методик растормаживания и сти­мулирования. Даже в условиях быстрого темпа восстановления на раннем этапе важно последовательное применение определенных методических примеров, упражнений (путь от фразы к слову), адре­сующихся к привычным стереотипам, втягивающих больного в рече­вую деятельность, учитывающих его интересы и т. д.

Коротко подведем итоги.

Различные по своей компенсаторной природе методы восста­новления речи при афазиях с точки зрения их значимости для конеч­ного восстановительного эффекта можно расположить следующим образом: когда это можно, надо всего использовать „целостный" подход к реабилитации, то есть применяя методы растормаживания и стимулирования (фасилитации), восстанавливать временно за­торможенные, недеятельные функции, так как только этим путем можно достичь подлинного восстановления; там же, где на первый план выступает органический дефект, следует всячески стремиться к перестройке функции обходными методами восстановления. При такой перестройке удается воссоздать функцию в качественно изме­ненном виде и добиться в ряде случаев достаточного эффекта инте­грации. Восстановительная ценность этих методов очень велика: они обеспечивают стойкую реализацию функции, хотя и в измененном, опосредованном виде, так как полная автоматизация восстановлен­ной таким способом функции, как известно, почти никогда не удает­ся. И, наконец, где нельзя найти других путей, следует пользо­ваться простым замещением, несмотря на отсутствие при его приме­нении интеграционного эффекта и временного в большинстве случаев характера реализации функции.

Выбор метода восстановления речи при афазии с точки зрения его компенсаторной природы определяется в первую очередь этапом развития речевого расстройства (стимулирующие методы на первом, обходные — на последующих этапах).

Перспективным является „предупреждающий" метод, особенно тесно связанный с начальными этапами восстановительного обуче­ния, хотя он и является методом перестройки.

Метод восстановления речи при афазиях не всегда находится в прямой зависимости от формы афазии. В то же время методики вос­становительного обучения, опирающиеся на обходные пути, в подав­ляющем большинстве случаев, являются дифференцированными по отношению к формам афазии, они учитывают психофизиологическую сущность расстройств при различных афазических синдромах. Их использование предполагает длительный процесс тренировки по определенным программам.

Вместе с тем недопустима какая-либо стандартизация в выборе методических приемов работы. Учет индивидуальных особенностей афазического расстройства во всей сложности его структуры — обя­зательное условие действенной программы восстановительной те­рапии.

Вызов спонтанных процессов восстановления, несомненно, при­суще всем методам реабилитации как стимулирующим, рассторма-живающим (прямым), так и перестраивающим (косвенным, обхо­дным).

Нельзя, наконец, переоценить значение мобилизации личной активности больного в преодолении речевых расстройств и контакта больного с логопедом.

СПОНТАННОЕ И НАПРАВЛЕННОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ РЕЧИ ПРИ АФАЗИИ, ВЫЗВАННОЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ И ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ²⁰

В данном разделе приводятся некоторые резуль­таты изучения малоразработанной, но имеющей большое теорети­ческое и практическое значение проблемы о соотношении направлен­ного восстановления речи со спонтанным улучшением речевых функций.

Анализ этого вопроса тесно связан как с представлениям об особенностях локализации и компенсации расстройств высших кор­ковых функций, так и с практикой восстановительной терапии. В основе его лежит комплексное клиническое и психолого-педагоги­ческое прослеживание динамики афазии сосудистого генеза, начиная с острого периода инсульта.

Если спонтанное восстановление в первую очередь зависит от особенностей клиники при том или ином поражении — размеров и глубины очага кровоизлияния при геморрагическом инсульте; кро­воснабжения зоны патологического очага, состояния и путей колла­терального кровоснабжения при ишемическом инсульте и др. (см. гл. III),— то компенсаторный процесс в. более широком плане, в значительной степени организуется активной направленной ло­гопедической терапией. Оба эти процесса тесно связаны между собой. Как показали наши данные, от того, как протекает спонтанное вос­становление в наиболее ответственный, ранний период заболевания, зависит эффективность обучения на более позднем, компенсатор­ном этапе и степень восстановления речевой функции в целом.

Всего были проанализированы результаты восстановительного обучения 40 больных с афазией, вызванной геморрагическим и ишеми-ческим инсультом при различных отмеченных выше клинических условиях, определяющих возможности спонтанного восстановления.

Со всеми больными проводилась разработанная в Институте нев­рологии АМН СССР логопедическая терапия, организованная по этапному принципу, особенностью которой явилось раннее начало и профилактический характер. На ранних этапах после инсульта использовались методы растормаживания и стимулирования, на более поздних — метод компенсаторной перестройки речевой функции. Результаты исследования показали, что больные (16 человек), пе­режившие геморрагический инсульт, находится в относительно бла­гоприятных условиях для восстановления речи. Даже при тяжелом расстройстве речи в остром периоде, улучшение ее начиналось рано, шло быстрым темпом, и к началу логопедического обучения на-

блюдалась та или иная степень восстановления. Логопедическая терапия ускоряла темп восстановления речи на раннем этапе и при­водила к значительному восстановлению в целом. Улучшение дви­гательных функций у всех этих больных было значительно хуже, чем восстановление речи. Такие особенности обратного развития афазии при геморрагическом инсульте можно объяснить глубоким расположением очага, удаленностью его от корковых речевых зон, отсутствием структурного поражения в этих зонах. Таким образом, специально организованная восстановительная терапия в случаях геморрагического инсульта опирается на благоприятные в прогно­стическом отношении клинические условия.

Спонтанное восстановление речевых функций у больных, пере­несших ишемический инсульт (24 больных), в значительной степени связано с состоянием коллатерального кровообращения, определяе­мым методом ангиографии.

В условиях длительной направленной восстановительной терапии среди них можно было выделить 2 группы больных. В первой группе наблюдалось полное соответствие между состоянием коллатераль­ного кровообращения и результатами восстановительной терапии. Так, у 7 больных при наличии грубых афазических расстройств в острой стадии инсульта путем ангиографии, проведенной в течение первых 10 дней после инсульта, обнаружили хорошо или удовлетво­рительно развитые коллатерали в бассейне левой средней мозговой артерии через переднюю мозговую артерию и a. ophthalmica. Кроме того, почти у всех этих больных не отмечалось симптомов поражения мозгового ствола, или они выявлялись лишь в первые 1—2 дня после инсульта, что указывало на отсутствие выраженной патологии в вер-тебро-базилярной системе. Для этих больных характерным было наличие известного спонтанного восстановления речи в первые дни инсульта и хороший эффект при использовании на раннем этапе ра­боты с ними специальных методов растормаживания. Заметное улуч­шение отмечалось и на более поздних этапах при применении метода компенсаторной перестройки дефектных речевых функций. Степень восстановления речи у них была значительной. Отмечалось также за­метное восстановление двигательных функций — гемиплегия сменя­лась умеренным гемипарезом.

У остальных 7 больных также наблюдалось полное совпадение результатов восстановительной терапии с данными ангиографическо-го исследования, показавшими при тромбозе каротиды или средней мозговой артерии отсутствие коллатерального кровообращения из соседних артерий. У большинства этих больных отмечались выражен­ные симптомы поражения мозгового ствола, которые держались дли­тельное время, иногда на протяжении всего периода наблюдения, что указывало на наличие выраженной патологии в вертебро-базиляр-ной системе, т. е. на плохие условия для развития коллатерального кровообращения из задней системы магистральных сосудов,.

У всех этих больных обнаруживались очень грубые речевые расстройства (тотальная афазия); поэтапная терапия, начатая сразу

после инсульта, не дала у них сколько-нибудь заметных положитель­ных результатов. В лучшем случае отмечалось лишь „частичное улуч­шение" какой-либо из речевых функций, чаще всего понимания чу­жой речи.

Не отмечалось большого улучшения и в состоянии двигатель­ных функций. У больных оставалась гемиплегия или грубый геми-парез.

Наибольший интерес представляют 8 больных, у которых, нес­мотря на неблагоприятное состояние мозгового кровообращения (опре­деляемое ангиографически), были достигнуты существенные поло­жительные результаты в процессе восстановительной терапии речевых функций. У всех этих больных в остром периоде инсульта были грубо выражены речевые и двигательные расстройства. У большинства из них (7 из 8) это наблюдалось с первых дней инсульта; восстановитель­ная терапия была начата в сроки от 2 недель до 2 месяцев после его начала.

Следует подчеркнут, что у 7 больных из 8 не наблюдалось спон­танного восстановления речевых функций. Восстановительное обу­чение продолжалось в сроки от 2 до 9 месяцев (в стационаре и амбу-латорно). Ангиография, произведенная в первые 10 дней после инсульта, у большинства больных обнаруживала при закупорке вну­тренней сонной или средней мозговой артерии либо отсутствие кол­латерального кровообращения в зоне средней мозговой артерии, либо его малую выраженность (очень слабые, тоненькие веточки из передней мозговой артерии).

Вместе с тем, как показало тщательное наблюдение в процессе терапии, у всех этих больных удалось добиться хороших результатов восстановления речи. Эти результаты не носили характера лишь „частичного улучшения" какой-либо из сторон речевой функции (наименьший условный ранг результатов восстановления); у 6 боль­ных из 8 было достигнуто „общее улучшение" и даже „значительное восстановление" (наивысший условный ранг восстановления речи в условиях специально организованной терапии). Этим больным стало доступно свободное речевое общение с наличием иногда легких оста­точных явлений аграмматизма, нестойких парафазии или некоторых нарушений чтения и письма. В 2-х случаях уровень восстановления определялся как „частичное улучшение"

Восстановление двигательных функций у всех больных было отно­сительно небольшим оставалась гемиплегия или выраженный спастический гемипарез.

Таким образом, при сопоставлении результатов направленного восстановления речевых функций у больных с афазией при тромбозе левой каротиды — или средней мозговой артерии с различным состоя­нием коллатерального кровообращения, являющегося одним из фак­торов, обеспечивающих возможность восстановления нарушенных функций, можно различать две группы больных. В первой группе восстановление как спонтанное, так и специально организуемое, происходит на фоне хорошо развитого коллатерального кровообра­

щения в зоне патологического очага, которое, по-видимому, облег­чает не только восстановление функции сохранившихся в самом очаге поражения клеток, но и компенсацию функции за счет включения сохранных корковых полей.

В отношении второй группы больных, которые, несмотря на недо­статочную выраженность коллатералей, достигли относительно высокого уровня восстановления речевых функций, следует пред­положить, что ангиография не выявляет всех возможностей, всех условий кровообращения в зоне поражения. Остаются, вероятно, какие-то мелкие сосуды, не обнаруженные при ангиографии, которые не в состоянии обеспечить нормальное кровоснабжение нервных клеток очага поражения, но и не дают им погибнуть окончательно.

Показательно отсутствие в этой группе спонтанного восстанов­ления речевых функций. Лишь под влиянием специальных приемов направленной терапии происходит в этих случаях растормаживание, повышение работоспособности сохранившихся клеток и обеспечивает­ся дальнейшая компенсация нарушенных функций.

В заключение можно отметить, что, несмотря на небольшое число наблюдений, произведенный анализ помогает осознать значение вза­имодействия спонтанного и направленного восстановления речи при афазии. При благоприятных условиях (включение коллатералей) специально организованная терапия ускоряет темп спонтанного рас-тормаживания и восстановления речи. При неблагоприятных же условиях (недостаточность или отсутствие коллатерального крово­обращения) соответствующая терапия речевых расстройств обес­печивает своевременное растормаживание сохранившихся нервных элементов. Без воздействия извне спонтанное восстановление речи в этих случаях или вообще отсутствует или крайне запаздывает. Между тем, как показал наш опыт, раннее растормаживание, раннее включение сохранившихся нервных элементов имеет большое зна­чение с точки зрения объема и уровня восстановления речевой функ­ции в дальнейшем. Компенсаторная перестройка, которой не пред­шествует спонтанное восстановление речевых функций, каким бы незначительным оно ни было, гораздо менее эффективна.

Большой интерес представляют также больные (всего двое) с обратным соотношением ангиографически определяемого развития коллатералей и степени восстановления речи. У этих больных при хорошо выраженных коллатералях [исследование проведено Л. Г Столяровой совместно с Л. К. Брагиной (79)] степень восстановления как спонтанного, так и при длительной логопедической терапии, была невелика. В этих случаях, помимо закупорки сосуда, опреде­лявшего неврологический синдром, выявлялся стеноз сосуда, через который осуществлялось коллатеральное кровообращение, что, ви­димо приводило к недостаточному снабжению кровью очага пора­жения даже при хорошо выраженных коллатералях.

Разобранные выше особенности клиники определяют тяжесть нейродинамических и структурных нарушений, развивающихся вслед­ствие мозгового инсульта, и таким образом в значительной степени

обусловливают и восстановления функции, особенно на раннем его этапе.

Анализ соотношения спонтанного и направленного восстанов­ления позволяет считать, что мы имеем дело с различными уровнями процесса восстановления. В основе спонтанного восстановления ле­жат, по-видимому, механизмы растормаживания, нормализации ней-родинамических соотношений, активация сохранившихся нервных элементов. Направленная восстановительная терапия адресуется как к этому уровню (стимуляция, растормаживание), так и к более сложному, компенсаторному, включающему замещение и перестрой­ку нарушенной функции с опорой на сохранные мозговые механизмы, на сохранные стороны речевой деятельности и дающему наиболее высокий эфект интеграции.

В настоящем разделе мы пытались соотнести восстановление ре­чевых функций при афазии лишь с особенностями геморрагического поражения и состоянием коллатерального кровообращения при тром-ботическом инсульте. Подчеркнем, что это только два из возможных клинических факторов, влияющих на восстановление речи при афазии сосудистого происхождения. Несомненно, что и другие сто­роны клиники приведшей к афазии (длительность заболевания, время развития инсульта, размеры очага, быстрота включения кол-латералей, а также степень латерализации полушарий, состояние недоминантного полушария и индивидуальные особенности анализа­торных систем) имеют большое значение для компенсации расст­ройств, для восстановления речевой функции в целом.