5.9.8. Медико-генетичне консультування

Медико-генетичне консультування – спеціалізований вид медичної допомоги населенню, спрямований на профілактику спадкових хвороб. Суть його полягає у визначенні прогнозу народження дитини зі спадковою патологією, поясненні ймовірності цієї події та у допомозі родині, що консультується, в ухваленні рішення про дітородіння.

В ідеалі цей вид медичної допомоги бажаний для всіх подружніх пар, що планують дітородіння. Але загальне медико-генетичне консультування –- надзвичайна рідкість. В абсолютній більшості країн родини звертаються до лікаря-генетика тільки при наявності очевидних факторів ризику – особливостей сімейної історії, стану їхнього здоров'я тощо.

Ризик народження дитини зі спадковою хворобою або уродженою вадою розвитку є у будь-якої подружньої пари при кожній вагітності.

Цей ризик складається з багатьох складових:

– спадкового вантажу, що дістався нам від багатьох поколінь предків,

– нових мутацій, що відбуваються в ДНК при утворенні наших яйцеклітин і сперматозоонів,

– несприятливих фізичних, хімічних та інших впливів зовнішнього середовища на організм протягом ембріонального розвитку,

– несприятливих впливів на ембріон з боку материнського організму (інфекційні, ендокринні та інші хвороби матері).

Будь хто з нас може мати один або кілька з перерахованих вище факторів ризику. Через це потрібна кількісна оцінка цього ризику для потомства конкретної родини. В дійсності у більшості випадків ризик народження дитини зі спадковою хворобою низький і не перевищує 5%, але переконатися в цьому дозволяє тільки медико-генетичне консультування.

Медико-генетична консультація складається з трьох етапів – діагностики, прогнозування та висновку.

Як правило, за консультацією звертаються родини, де вже є дитина зі спадковою патологією або хворі родичі.

Консультування завжди починається з уточнення діагнозу спадкової хвороби, оскільки точний діагноз є необхідною передумовою будь-якої консультації. Уточнення діагнозу в медико-генетичній консультації проводиться за допомогою генетичного аналізу. При цьому в усіх без винятку випадках застосовується генеалогічний метод дослідження. За умови ретельного складання родоводу, він дає дуже цінну інформацію для визначення діагнозу спадкової хвороби. Не менш, ніж у 10 % випадків застосовується цитогенетичне дослідження. Це необхідно для прогнозу при встановленому діагнозі хромосомної хвороби, а також для уточнення діагнозу в неясних випадках при уроджених вадах розвитку. Біохімічний та імунологічний методи не є специфічними для генетичної консультації, але застосовуються так само широко, як і при діагностиці неспадкових захворювань. Крім того, у процесі генетичного консультування іноді виникає потреба додаткового обстеження. У таких випадках хворого та його родичів направляють у відповідні спеціалізовані установи.

На другому етапі визначають прогноз для майбутніх дітей. Генетичний ризик може бути визначений або шляхом теоретичних розрахунків з використанням методів генетичного аналізу і варіаційної статистики, або за допомогою спеціальних таблиць емпіричного ризику. При моногенных (менделюючих) хворобах прогноз ґрунтується на розрахунку ймовірності появи потомства відповідно до генетичних закономірностей. При цьому, якщо відомий тип успадкування даного захворювання і за родоводом удається визначити генотип батьків, оцінка ризику зводиться до аналізу менделевого розщеплення.

Якщо в пробанда встановлена вперше виникла мутація, то ризик народження у нього дитини з такою ж патологією незначний.

При хромосомних хворобах визначення ризику повторного народження потомства з хромосомними аномаліями залежить від того, які каріотипи батьків (мозаїцизм, структурні аномалії хромосом). У випадку відсутності порушень у каріотипі батьків імовірність повторного народження дитини з хромосомною аномалією оцінюється за емпіричними даними для кожного виду аномалії з урахуванням віку батьків.

При мультифакторних захворюваннях основою оцінки ризику є емпіричні дані про популяційну та сімейну частоту кожного з них. Специфічний генетичний ризик до 5 % прийнято вважати низьким, до 10 % – підвищеним у легкому ступені, до 20 % – середнім, вище 20 % – високим. Уже за генетичного ризику середнього ступеню зачаття чи продовження вже наявної вагітності не рекомендується. Можливість проведення пренатальної діагностики є визначальною для ухвалення позитивного рішення у відношенні завершення вагітності.

Третій етап консультування включає формулювання висновку і надання поради батькам. Заключні етапи консультування вимагають найпильнішої уваги. Консультування не досягне бажаного результату, якщо пацієнти неправильно зрозуміють пояснення лікаря-генетика. Щоб цього не трапилося, під час спілкування з пацієнтами варто враховувати рівень їхньої освіти, соціально-економічний стан родини, властивості особистості та взаємини в родині. Тлумачення ризику повинно бути пристосоване до кожного випадку індивідуально. Крім того, роль лікаря не повинна зводитися тільки до пояснення змісту ризику. Лікар повинен допомогти в ухваленні рішення.

Медичні завдання консультування вирішуються легше, ніж соціально-етичні проблеми. Не викликає сумніву, що, чим тяжче спадкова хвороба, тим більш наполегливо лікар повинен рекомендувати відмовитися від дітородіння. Однак при одній і тій же хворобі, при одній і тій же ймовірності народження хворої дитини різні умови в родині вимагають різних підходів у поясненні ризику. У будь-якому випадку схвалення рішення про дітородіння залишається за родиною.

Отже, метою генетичного консультування в загально-популяційному сенсі є зниження вантажу патологічної спадковості, а мета окремої консультації – допомога родині в ухваленні правильного рішення з питань планування родини.

Медико-генетичне консультування найбільш ефективне, коли воно проводиться як проспективне консультування. При цьому ризик народження хворої дитини визначається до настання вагітності чи в ранні її терміни. Такі консультації проводять у випадку близькоспорідненого шлюбу, при обтяженій спадковості по лінії чоловіка або дружини, при ризику впливу можливих чи відомих тератогенів у перші три місяці вагітності.

Ретроспективне консультування проводиться після народження хворої дитини (вроджені вади розвитку, затримка фізичного розвитку і розумова відсталість) стосовно здоров'я наступних дітей. Бажано, щоб кожна подружня пара проходила медико-генетичне консультування до планування дітородіння.

На прийомі в лікаря-генетика враховуються всі основні складові вищевказаного ризику. Найбільш трудомісткий процес – оцінка генетичного вантажу, тобто тієї несприятливої спадковості, що дісталася нам від сотень поколінь предків. Такий вантаж мається в кожної людини – адже помилково думати, що повсюдний мутаційний процес зовсім не торкнувся генів наших прабатьків. Кожна людина є носієм у середньому 3-4 генів спадкових хвороб. Це дуже приблизний підрахунок, бо фактична кількість патологічних мутацій у геномі будь-якої людини істотно більше.

Виявити носіїв усіх аномальних генів практично неможливо. В даний час виявлена локалізація вже понад 500 таких генів і цей список постійно збільшується. Звичайно, в першу чергу необхідно визначати частоту найбільш розповсюджених у популяції патологічних алелей.

Крім складання родоводу, лікар-генетик може запропонувати пацієнту генетичне тестування на носійство найпоширеніших і тяжких спадкових захворювань. Найбільш розповсюдженими спадковими хворобами в європейській популяції людей є муковісцидоз, спінальна м'язова атрофія та фенілкетонурія.

У той же час, відсутність у родоводі випадків вищевказаних захворювань ще не є гарантією відсутності носійства відповідних алелей. У переважній більшості випадків діти з такими хворобами народжуються в родинах з необтяженою спадковістю. Це трапляється коли у шлюбі зустрілися носії однакового патологічного гена. При цьому ризик народження хворої дитини звичайно складає 25%.

Для профілактики перерахованих захворювань досить обстежити одного з партнерів подружньої пари. Якщо у нього виявлено носійство аномального алеля гена, то необхідне також обстеження іншого партнера на носійство цього ж алеля. Це обстеження потрібно проводити до запліднення, чи на ранніх термінах вагітності (до 10-14 тижнів).

Крім тягаря патологічної спадковості, лікар-генетик визначає також фактори зовнішнього середовища, що можуть негативно вплинути на геном статевих клітин, а також на розвиток плоду. При цьому враховується ряд моментів: виробничі та побутові шкідливі чинники, стан здоров'я подружжя, наявні хвороби та вживання шлюбними партнерами різних медикаментів у період, що передує зачаттю чи безпосередньо під час вагітності тощо.

Якщо консультування проводиться до настання вагітності, то після кількісної оцінки ризику спадкової та вродженої патології у майбутніх дітей родина одержує рекомендації такого змісту:

– оптимальні заходи підготовки до вагітності,

– індивідуальне спостереження майбутньої матері під час вагітності,

– можливі способи підтвердження чи спростування конкретного спадкового захворювання у плоду в першому-другому триместрах вагітності.

Якщо консультування проводиться вже в період вагітності, то, звичайно, мова може бути тільки про рекомендації стосовно спостереження та пренатальної діагностики. Але все ж таки найкращим часом для звертання до медико-генетичної консультації є період, коли родина ще тільки планує народження первістка.

Для точного визначення того, які алелі генів одержала дитина (а процес цей випадковий і керувати ним неможливо), під час вагітності проводиться процедура узяття зразків навколоплідних вод (амніоцентез) чи ворсинок хоріона (біопсія хоріона).

Біопсія хоріона – це узяття під ультразвуковим контролем проби ворсинок епітелію хоріона (попередника плаценти). Важливо, щоб при цьому не здійснювалося ніяких маніпуляцій безпосередньо з плодом. Біопсія хоріона проводиться між 9-м і 10-м тижнями вагітності. Амніоцентез здійснюється на 15-17-му тижні.

За таких умов, у випадку виявлення захворювання у дитини батьки мають можливість прийняти рішення про припинення чи продовження вагітності.

Останнім часом з'явилася можливість за допомогою технології запліднення «у пробірці» поставити діагноз ембріону ще до переносу його в порожнину матки, що дозволяє подружній парі уникнути переривання вагітності.

Критерієм ефективності медико-генетичного консультування в широкому розумінні служить зменшення частоти патологічних алелей, а окремої консультації – зміна поведінки подружніх пар, що звертаються з питань дітородіння. При широкому впровадженні медико-генетичного консультування може бути досягнуте деяке зниження частоти спадкових хвороб, а також смертності (особливо дитячої) у даній популяції.