Додаткове призначення медикаментів
Якщо симптоми серцевої недостатності зберігаються, незважаючи на лікування діуретиками, ІАПФ і диґоксином, то хворого повинен оглянути спеціаліст-кардіолоґ.
При стійкому об'ємному перевантаженні доцільним може виявитись збільшення дози сечогінних або перехід на внутрішньовенне призначення препарату, застосування потужніших діуретиків або поєднання кількох діуретиків (табл. 4).
При утриманні на фоні адекватної терапії задишки необхідно спробувати додати гідралазин і/або нітрати. Підключення вазодилятаторів нерідко дає змогу усунути симптоми. Прямі вазодилятатори є особливо корисними при артеріальній гіпертензії та мітральній реґурґітації. Навіть для хворих з нормальним артеріальним тиском його зменшення може сприяти поліпшенню стану. Навпаки, якщо домінують симптоми легеневого застою і при вихідній гіпотензії, перевагу надають нітратам.
За певними даними, обережне підключення до терапії малих доз бета-адреноблокаторів з поступовим збільшенням їх дози може сприяти довготривалому поліпшенню клінічних симптомів і перебігу серцевої недостатності. Проте лікування бета-блокаторами може зумовити раптове погіршання стану, і тому поки що розглядається як експериментальне.
Трансплантація серця
Питання про доцільність пересадки серця потрібно розглядати при істотному обмеженні толерантності до навантаження і частих повторних госпіталізаціях хворих з СН, коли адекватне медикаментозне лікування не є успішним і при низькій очікуваній ефективності реваскуляризації. Адекватність медикаментозної терапії і необхідність скерування хворого на дообстеження перед трансплантацією серця підтверджує спеціаліст-кардіолоґ. Первинні лікарі повинні дотримуватись наявних документів, що стосуються відбору хворих для трансплантації.
Пацієнти з важкою систолічною дисфункцією ЛШ, симптоми яких піддаються медикаментозному лікуванню, не повинні проходити обстеження на предмет відбору для трансплантації. На випадок, коли усунення симптомів досягнути не вдається, а проведення трансплантації з певних причин не є можливим, хворого потрібно інформувати про наявні експериментальні протоколи лікування (нові препарати, механічні засоби підтримання кровообігу тощо).
Профілактичне лікування хворих з систолічною дисфункцією
Безсимптомні пацієнти з помірним або вираженим зниженням фракції викиду (<35-40%) повинні отримувати препарат з групи інгібіторів анґіотензин-перетворюючого ферменту. Це лікування дає змогу зменшити вірогідність розвитку клінічних симптомів серцевої недостатності.
Більшість таких пацієнтів складають хворі з нещодавно перенесеним гострим інфарктом міокарда. Тому після ЇМ потрібно оцінювати фракцію викиду, за винятком хворих з низькою ймовірністю важкої систолічної дисфункції ЛШ, в яких є такі критерії:
Не підтверджено діаґнозу ІМ.
Інфаркт міокарда нижньої локалізації.
Відносно помірна гіперферментемія в гострому періоді ЇМ {зростання активності ферментів менш ніж у 2-4 рази).
Немає зубців Q на ЕКҐ.
Неускладнений клінічний перебіг (зокрема, немає аритмії та гіпотензії).
В інших безсимптомних хворих, які не перенесли ІМ, клінічними критеріями можливого зниження фракції викиду є аускультативні шуми в серці і кардіомеґалія. Ці хворі також повинні отримувати ІАПФ.
Переклали О. Жарінов, В. Чубучний.