В. Хворі зі стенокардією
Потенційна користь реваскуляризації є найвідчутнішою і, вірогідно, найбільшою в осіб з важкою стенокардією, яка обмежує толерантність до навантаження, або з еквівалентами стенокардії (наприклад, повторними епізодами набряку легень, незважаючи на адекватне медикаментозне лікування). Приблизно в 75% пацієнтів з серцевою недостатністю з важкою супутньою стенокардією ІХС потребує оперативного втручання. Хоча проведені рандомізовані дослідження ефективності хірургічної корекції ІХС не включали пацієнтів з СН або вираженою дисфункцією ЛШ, є підстави вважати, що у хворих зі стенокардією і зниженою фракцією викиду шунтування коронарних судин поліпшує функціональний стан і тривалість життя.
Хворим з серцевою недостатністю без протипоказань до реваскуляризації, які мають стабільну стенокардію напруги, часті приступи стенокардії спокою або повторні епізоди гострого набряку легень, потрібно радити проведення коронарної ангіографії як основного тесту діагностики стенозу коронарних артерій. Окремим пацієнтам доцільно виконати тести з навантаженням для виявлення ішемії і зіставлення з результатами коронарної ангіографії.
Обговорення з хворим тактики лікування
Базуючись на результатах проби з фізичним навантаженням і/або коронарної ангіографії, лікар повинен у розмові з пацієнтом об'єктивно оцінити очікувану користь і ризик. Після цього пацієнт приймає рішення про виконання реваскуляризації. Досі не з'ясовано, наскільки важкою повинна бути ішемія для того, щоб ризик реваскуляризації був виправданим стосовно довготривалого прогнозу. Вважають, що в хворих з фракцією викиду менше 20% реваскуляризацію слід виконувати при підтвердженні обширних ділянок ішемії. Чітко не встановлено, чи варто проводити хірургічне втручання при обмежених ділянках ішемії, за винятком пацієнтів з важкою стенокардією.
Продовження медикаментозного лікування
Якщо 1) хворий не є кандидатом для реваскуляризації, 2) обстеження не дає змоги виявити чіткі ознаки зворотньої ішемії, 3) після хірургічного втручання зберігається дисфункція лівого шлуночка, то доцільно продовжити медикаментозну терапію, розпочату згідно з п. 9 алгоритму. Як раніше вже зазначено, оцінку піддатливості лікуванню потрібно здійснювати при кожному огляді хворого. Для цього варто користуватись допомогою медсестри.
Реваскуляризація
Аортокоронарне шунтування є єдиним способом реваскуляризації, який подовжує життя хворих із стенокардією і дисфункцією лівого шлуночка. Вплив ангіопластики на виживання пацієнтів з серцевою недостатністю досі не вивчали, так само як і ризик цієї процедури. Вибір між шунтуванням та ангіопластикою залежить від багатьох факторів, а саме технічних умов (анатомія коронарного русла), порівняння ризику обох процедур у певних пацієнтів, бажання самого хворого. Ми не ставили собі завданням обговорювати ці аспекти.
Подальше спостереження
Ретельне збирання анамнезу і фізикальне обстеження є основними моментами оцінки прогнозу і визначення лікувальної тактики. Анамнез повинен включати питання, що стосуються фізичного стану, психічного здоров'я, статевого життя, коґнітивної функції, здатності виконувати звичайні навантаження, соціальної активності.
Під час подальших оглядів хворих слід запитати про наявність ортопное, пароксизмальної нічної задишки, набряків, задишки при фізичному навантаженні. Важливо не забувати, що посилення симптоматики звичайно передує об'єктивним ознакам погіршення стану.
Варто радити хворому щоденно реєструвати зміни ваги тіла, ознайомлювати з їх динамікою свого лікаря і звертатись до нього на випадок незрозумілого наростання ваги понад 3-5 фунтів (1,3-2,3 кг).
Члени сім'ї та особи, які надають допомогу, можуть нерідко дати важливу додаткову інформацію про стан пацієнта і дотримання рекомендацій лікаря. У певних випадках бажано опитати їх окремо від хворого, щоб перевірити достовірність його повідомлень. При розбіжності інформації варто з'ясувати її причину.
На доповнення до питань про симптоми та активність, необхідно поцікавитись іншими аспектами якості життя пацієнтів, включаючи сон, статеву функцію, погляди на життя, апетит, становище в суспільстві. Погіршання будь-якого з цих аспектів може означати необхідність корекції терапії. Для забезпечення оптимального ведення хворих з СН потрібно розглядати хворобу в широкому контексті життя пацієнта. Консультації з психологами, дієтологами, спеціалістами-медсестрами є корисними для подолання таких специфічних проблем, як депресія, труднощі дотримання рекомендацій лікаря, важкий функціональний стан.
Комітет з вироблення принципів лікування серцевої недостатності не рекомендує проведення інших тестів (ехокардіоґрафії, проби з навантаженням) для моніторування відповіді хворих на терапію. Досі не підтверджено, що така оцінка результатів втручання дає інформацію в більшому об'ємі, ніж детальне опитування і фізикальне обстеження. Втім, повторне тестування може виявитись корисним при появі нового шуму в серці, після нового інфаркту міокарда або раптового погіршання стану на фоні адекватної терапії. Окрім того, воно доцільне при підготовці до трансплантації серця.