Клінічні ознаки об'ємного перевантаження

Під час первинного обстеження необхідно оцінити, чи є симптоми або ознаки об'ємного перевантаження. До них належать ортопное, пароксизмальна нічна задишка, задишка при фізичному навантаженні, хрипи в легенях, третій тон серця, набухання яремних вен, гепатомеґалія, асцит, периферичні набряки, застій у легенях, рентгенологічні ознаки набряку легень.

Хворим з ознаками об'ємного перевантаження необхідно одразу призначити препарат з групи сечогінних. При помірних проявах застою можна обмежитись тіазидовими діуретиками, а при вираженіших доцільно призначити петльовий діуретик (препарат вибору — фуросемід). При вираженому об'ємному перевантаженні застосовують внутрішньовенні форми петльових діуретиків; таких хворих нерідко госпіталізують. Препарати та їх дозування наведено в коментарях до п.9 алгоритму («Початок медикаментозного лікування»).

Функція лівого шлуночка

Дослідження функції лівого шлуночка є ключовим моментом оцінки і ведення практично всіх хворих з підозрою на серцеву недостатність чи її вираженими проявами. Поєднання анамнезу, фізикального дослідження, рентґеноґрафії органів грудної клітки та ЕКҐ не дає змоги з достатньою достовірністю з'ясувати, чим зумовлені клінічні симптоми і об'єктивні зміни: дилятаційною кардіоміопатією, діастолічною дисфункцією міокарда, ураженням клапанів чи некардіальними причинами. Відтак ехокардіоґрафія або радіонуклідна вентрикулоґрафія можуть істотно поліпшити чутливість діагностики.

Пацієнтам з підозрою на СН необхідно виконати ехокардіоґрафію або радіонуклідну вентрикулоґрафію для визначення фракції викиду (якщо попереднє дослідження не дало достатньої інформації про функцію ЛШ). У таблиці 2 підсумовано переваги і недоліки цих інструментальних методів дослідження в оцінці скоротливості серцевого м'яза.

У більшості хворих з ознаками і симптомами СН фракція викиду не перевищує 40%. У пацієнтів з ФВ понад 40% серцева недостатність може розвинутись внаслідок ураження клапанів серця або підвищеної жорсткості стінки шлуночка (діастолічної дисфункції міокарда). Ці рекомендації стосуються лише серцевої недостатності у хворих із систолічною дисфункцією ЛШ, а саме фракцією викиду менше 35-40%.

Скринінґове обстеження на предмет порушень ритму всім хворим з серцевою недостатністю здійснювати не потрібно. Водночас холтерівське моніторування ЕКҐ необхідно виконувати при анамнестичних даних, що вказують на синкопальні або пресинкопальні стани*.

*Існує інша точка зору, яку підтримує все більше кардіологів: чутливість і специфічність даних холтерівського моніторингу для встановлення аритмоґенного походження синкопальних станів у хворих із лівошлуночковою дисфункцією занадто низька, щоб мати клінічне значення. Детальніше про це — у статті «Непритомність: цілеспрямовані пошуки серцевих і несерцевих причин», вміщеній у цьому журналі (прим. ред.).

Табл. 2. Порівняння ехокардіоґрафії і радіонуклідної вентрикулоґрафії в оцінці функції лівого шлуночка
Метод дослідження	Переваги	Недоліки
Ехокардіоґрафія	Дає змогу одразу оцінити функцію клапанів, товщину стінок ЛШ, розмір лівого передсердя Порівняно недорога Можна виявити випіт у порожнину перикарда і тромб у шлуночку Загалом більш доступна	Важко виконати у хворих з ураженням легень Звичайно забезпечує лише напівкількісне вимірювання фракції викиду Технічно неможлива у 18% хворих
Радіонуклідна вентрикулоґрафія	Точніше і достовірніше вимірювання фракції викиду Точніша оцінка функції правого шлуночка	Вимагає венепункції і радіаційного опромінення Обмежені можливості при клапанних ураженнях і гіпертрофії ЛШ