Реваскуляризація
Ішемічна хвороба серця є тепер найпоширенішою причиною серцевої недостатності у США, і окремим пацієнтам доцільно проводити реваскуляризацію. Зокрема, довготривалі перспективи та якість життя хворих із збереженим міокардом і вираженими стенозами коронарних судин поліпшуються після усунення стенозу. З іншого боку, реваскуляризація несе з собою додаткову захворюваність і смертність. До вирішення питання про доцільність реваскуляризації (у випадках, коли збережений міокард постачається стенозованими судинами), важливо зіставити потенційний ризик і користь такого втримання. До несприятливих для такого втручання умов належать:
Хворий не може або відмовляється дати згоду на хірургічне втручання.
Важкі супутні захворювання, особливо ниркова недостатність, легеневе захворювання або ураження церебральних судин (наприклад, інсульт).
Істотне зниження фракції викиду (<20% ).
Хвороби з очікуваною тривалістю життя не більше одного року. До них належать розгорнуті стадії раку, важкі ураження легень і печінки, хронічна ниркова недостатність, важкий цукровий діабет, важкі форми колаґенозів.
Технічні фактори: попередня реваскуляризація міокарда, інші втручання на серці, дифузний атеросклероз дистальних відділів коронарних судин.
При вирішенні питання реваскуляризації пацієнти без відповідних протипоказань повинні отримати інформацію про можливу користь і потенційний ризик цієї процедури.
Важливими є такі параметри: 1) вірогідність хірургічного усунення судинних уражень; 2) очікувана користь реваскуляризації; 3) очікуваний ризик і потенційна шкода реваскуляризації. Ці параметри коливаються залежно від кількох факторів, включаючи наявність клінічних ознак ішемії та загальний стан пацієнта.
Рішення повинно залежати від особливостей конкретного хворого, зокрема, факторів ризику ішемічної хвороби серця. Хворих можна поділити на три підгрупи: 1) без стенокардії та інфаркту міокарда в анамнезі; 2) без важкої стенокардії (яка обмежує можливості виконання навантажень і виникає в спокої), але з ЇМ в анамнезі; 3) з важкою стенокардією.
А. Хворі без стенокардії та інфаркту міокарда
Вірогідність ІХС у хворих з серцевою недостатністю без стенокардії та ЇМ залежить від факторів ризику: віку хворого, статі, куріння, гіперліпідемії, артеріальної гіпертензії, сімейної обтяженості з ІХС у молодому віці, цукрового діабету.
Потрібно обговорити з хворим очікуваний ризик і користь спеціального обстеження на предмет ішемії, включаючи той факт, що в контрольованих дослідженнях ще не доведено користі реваскуляризації у хворих без стенокардії.
Не з'ясовано, чи потрібно пацієнтам без стенокардії і перенесеного ЇМ здійснювати рутинне обстеження на предмет ішемії. Рішення про спеціальне обстеження (тести з навантаженням і коронарографію) повинно базуватись на оцінці факторів ризику ІХС і вірогідності іншого характеру захворювання (наприклад, алкогольної кардіоміопатії).
Б. Хворі після інфаркту міокарда без стенокардії
Проведені дослідження свідчать, що в половини хворих на ЇМ виникає не лише вогнище некрозу внаслідок тромбозу відповідної коронарної артерії, а й істотна ішемія збережених ділянок міокарда, зумовлена стенозами інших коронарних судин. Втім, немає підтверджень сприятливого впливу реваскуляризації цих судин на очікувану тривалість життя та її якість у хворих без стенокардії. Але для пацієнтів з великими ішемізованими ділянками реваскуляризація може виявитись корисною.
Хворим після перенесеного ЇМ, в яких немає стенокардії, доцільно виконати тест з фізичним навантаженням і при позитивній пробі — коронарну ангіографію. Така стратегія дасть незначну кількість хибнонеґативних результатів. Усе ж, цей недолік вважають незначним, враховуючи відсутність явних доказів користі хірургічного втручання для цих пацієнтів, пов'язаний з втручанням додатковий ризик захворюваності і смертності, а також вартість виконання коронароґрафії. Хоча для виявлення ішемії є ціла низка прийнятних фізіологічних проб, найдоступнішою процедурою є перфузіина сцинтиґрафія міокарда з талієм після навантаження.