Эталон №6

Синдром нарушения ритма. Синдром коронарной недостаточности. Синдром недостаточности кровообращения - по типу о. левожелудочковой недостаточности.

Предварительный диагноз:

ИБС: стенокардия напряжения II ФК. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ с Q задне-диафрагмальный, неосложненный от 27.04.95). Желудочковая тахикардия, пароксизмальная форма (пароксизм от 12.03.97, тяжелое течение, осложнившийся приступом сердечной астмы). Желудочковая экстрасистолия, 1 гр. по Lown. НК IIА (II ФК по HYHA).

Лечение:

Купирование приступа желудочковой тахикардии; лидокаин в/в, поляризующая смесь, новокаинамид в/в. При отсутствии эффекта проводят кардиоверсию (100Дж-200Дж-360 Дж) или вводят бретилиум.

- диета, статины;

- поляризующая смесь в/в, нитраты по требованию, эналаприл (лизиноприл, престариум), бисопролол (метопролол) в сочетании с кордароном (контроль ЧСС, Р-Q, Q-Т), аспирин, вит. Е.

Дополнительные методы исследования, контроль ОАК, БАК, электролитов, коагулограммы, ДМ-ЭКГ, ЭФИ, R-грудной клетки. Коронарография, консультация кардиохирурга.

Временная нетрудоспособность - 30 дней.

Эталон №7

Синдром коронарной недостаточности. Синдром НК по типу острой левожелудочковой недостаточности. Синдром нарушения ритма сердца.

Предварительный диагноз:

ИБС: острый инфаркт миокарда с Q передне-перегородочно-верхушечной области, левого желудочка от 27.02.97, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью (отек легких). Желудочковая экстрасистолия II градации по Lown. СН III кл. по Killip.

Лечение:

- режим 1 (постельной); диета;

- оценка витальных признаков, физикальное обследование; подсоединение монитора,

- оксиметра; обеспечение доступа в вену;

- регистрация ЭКГ в 12 отведениях;

- обеспечение проходимости дыхательных путей - 02 через носовой катетер;

- медикаментозная терапия:

- аспирин 325 мг разжевать, тромболизис (стрептокиназа в/в) в одну вену, в другую вену - купирование отека легких: фуросемид в/в, нитроглицериин, морфин. После купирования отека легких продолжаем лечение инфаркта миокарда: аспирин, гепарин, нитроглицерин, метопролол, капотен, поляризующая смесь, предуктал.

Дополнительные методы исследования:

- МБ-КФК, ЛДГ 1, АСТ: 1 раз в сутки 3 дня;

- электролиты-1 раз в сутки 5 дней;

- гемостаз - 1 раз в сутки 3 дня;

- ОАК с Нt - 1 раз в сутки 5 дней;

- ДМ ЭКГ, ЭХО-КС. Через 3 месяца - коронарография, консультация кардиохирурга.

Сроки временной нетрудоспособности - 4 мес.

ЭТАЛОН №8.

Синдром хронической сердечной недостаточности, синдром нарушений ритма сердца, синдром кардиомегалии.

Диагноз: Дилятационная кардиомиопатия, желудочковая экстрасистолия II гр по Lown. СН II Б ст. (III ФК).

Лечение:

- режим III, диета с ограничением соли, жидкость не менее 700 мл/сут (диурез +300,0)

- фозиноприл (престариум), спиронолактон, фуросемид, бисопролол (метопролол, карведилол) по схеме (с 1/8 терап. дозы, повышение дозы 1 раз в 14 дней, назначать после адаптации к ИАПФ, на фоне относительной компенсации), варфарин.

Дополнительные методы исследования и лечения:

- коагулограмма;

- МТ ЭКГ, при ЖЭ ≥ III гр. Lown - кордарон;

- Имплантация ЭКС (синхронизация работы камер сердца);

- Трансплантация сердца

- Направление на МСЭК, решение вопроса о II группе инвалидности.

ЭТАЛОН №9.

Синдром поражения миокарда с обструкцией выходного отдела. Синдром низкого сердечного выброса. Синдром нарушения ритма. Синдром сердечной недостаточности,

преимущественно диастолическая дисфункция миокарда.

Диагноз: Гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выходного отдела левого желудочка. Относительная недостаточность митрального клапана. Пароксизмальная желудочковая тахикардия, приступы средней частоты, средней степени тяжести. СН I (I ФК по HYHA).

Дополнительные методы обследования: ХМ ЭКГ.

Лечение:

1. Запрещение физических нагрузок.

2. Метопролол (бисопролол), если неэффективен - назначить кордарон.

3. Консультация кардиохирурга (хирургическое лечение).

МСЭ: признаки стойкой утраты трудоспособности (2 группа инвалидности).

эталон № 10.

Синдром хронической сердечной недостаточности. Синдром острой сердечной недостаточности. Синдром артериальной гипертонии (в анамнезе). Острый коронарный синдром (в анамнезе) - синдром коронарной недостаточности. Синдром гиперхолестеринемий. Синдром гипертриглицеридемии. Синдром кардиомегалии.

Диагноз:

Вариант 1:

ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ с Q распространенный передний с переходом на верхушку и боковую стенку ЛЖ от 1997г). Гипертоническая болезнь III стадия, тяжелое течение. Кардиомегалия. Рецидивирующая сердечная астма. СН II Б, IV ФК.

Вариант 2:

ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ с Q распространенный передний с переходом на верхушку и боковую стенку ЛЖ от 1997 г). Эссенциальная артериальная гипертония, III степень повышения АД (по анамнезу). Кардиомегалия, гипертрофия ЛЖ. Рецидивирующая сердечная астма. СН II Б, IV ФК, группа очень высокого риска (4).

Лечение:

- хирургическое лечение не показано

- режим II, диета с ограничением соли, жидкость не менее 700 мл/сут (диурез +200,0)

- фозиноприл (престариум) с минимальных доз, возможно "прикрытие" ГК до 30 мг/сут на14 дней, верошпирон, фуросемид.

После адаптации к ИАПФ и достижения относительной компенсации - бета-блокаторы (бисопролол, метопролол с медленным высвобождением, карведилол) с 1/8 терапевтической дозы, повышение дозы 1 раз в14 дней.

- Возможен дигоксин (≤ 0,25 мг/сут), варфарин.

МСЭ: признаки стойкой утраты трудоспособности, II группа инвалидности.

эталон №11.

Синдром артериальной гипертензии. Тубулоинтерстициальный синдром. Синдром поражения миокарда. Синдром сердечной недостаточности. Синдром нарушения ритма сердца.

Предварительный диагноз: Сидром Кона? (первичный альдостеронизм). Симптоматическая артериальная гипертензия, тяжелое течение. Гипокалиемическая кардиопатия. Желудочковая экстрасистолия 1 гр. по Lown.СН IIА (III ФК).

Методы обследования:

1. УЗИ, компьютерная томография надпочечников.

2. Снижение уровня ренина в плазме. Повышение уровня альдостерона в крови до 100 нг/мл, в моче до 150 мкг/сут.

3. Проба с верошпироном (250 мг) - повышение уровня калия, снижение АД.

4. Холтеровское мониторирование ЭКГ.

Лечение:

1. Хирургическое

2. Подготовка к операции: верошпирон. При неэффективности монотерапии верошпироном возможна комбинация с каптоприлом, с триамтереном.

МСЭ: группа инвалидности на 1 год для оперативного лечения и восстановления в послеоперационное периоде.

ЭТАЛОН №12.

Синдром коронарной недостаточности. Синдром миокардиальной дисфункции (диастолической). Синдром нарушения липидного обмена.

Диагноз: ИБС: Стенокардия напряжения I ФК. СН I ФК I ст.

Обследование:

- МТ ЭКГ

- Еще один стресс-тест, при (-) результате - консервативная терапия, при (+) – консультация кардиохирурга.

Лечение:

- Гипохолестериновая диета

- Статины (аторвастатин)

- Аспирин

- Нитраты по требованию

МСЭ: трудоспособен.

ЭТАЛОН № 13.

Синдром артериальной гипертензии. Синдром нарушения ритма сердца. Синдром сердечной недостаточности (левожелудочковой).

Предварительный диагноз. Артериальная гипертензия, неясной этиологии. Пароксизмальная тахикардия, частые приступы, средней степени тяжести. Ожирение II степени, СН IIА (II ФК).

Дополнительное обследование:

- тест толерантности к углеводам

- БАК: белковые фракции, сахар крови, креатинин, мочевина, мочевая кислота, электролиты, коагулограмма, С-пептид.

- Холтеровское мониторирование, ЭФИ.

- УЗИ почек и надпочечников, допплер почечных артерий;

- R-графия органов грудной клетки и черепа в профиль (турецкое седло).

- Мониторирование АД.

- Гормональный профиль: катехоламины суточной мочи, ванилинминдальная кислота, 17-КС, 17-ОКС, Т3, Т4, ТТГ, уровень альдостерона, ренина, кортизола.

Окончательный диагноз:

Вариант 1:

Гипертоническая болезнь II стадии, средней степени тяжести. АВ-узловая re-entry тахикардия, частые приступы средней степени тяжести. Ожирение II степени. СН IIА (II ФК).

Вариант 2:

Эссенциальная артериальная гипертония, III степень повышения АД, гипертрофия ЛЖ, ангиопатия сосудов сетчатки. Пароксизмальная АВ - узловая re-entry тахикардия, частые приступы, средней степени тяжести. Группа очень высокого риска (4). Ожирение II. СН IIА (II ФК). Синдром Х?

Лечение:

1. Немедикаментозная терапия: диета №10 с ограничением употребления соли до 6 г/сут, жиров. Снижение массы тела. Динамические физические нагрузки. Релаксационная терапия. Отказ от курения.

2. Лизиноприл, верапамил-ретард

3. Консультация кардиохирурга при отсутствии данных за симптоматическую артериальную гипертензию.

4. Консультация эндокринолога при повышении уровня С - пептида и/или нарушенной толерантности к углеводам.