Задача 8

Мальчик Саша, 8 лет, поступил в стационар 1 октября с жалобами на боли в суставах, повышение температуры тела 37,5° С.

Ранний анамнез без особенностей. Перенесенные заболевания: частые ОРВИ в дошкольном возрасте, ветряная оспа. Прививки по возрасту. Две недели назад перенес заболевание, протекающее с высокой температурой, болями в животе, разжиженным стулом в течение трех дней. Два раза была рвота.

Анамнез настоящего заболевания. Заболел остро 28 сентября. Повысилась температура тела до 38° С, появились сильные боли и отечность в левом голеностопном сустав. С 30 сентября стал болеть правый коленный сустав. Не мог ходить. Была вызвана «скорая помощь» и ребенок был госпитализирован.

При осмотре состояние средней тяжести. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Бледен, кожные покровы чистые, тени под глазами. В зеве явления хронического тонзиллита. Умеренная лимфополиадения.

Походка резко нарушена. Правый коленный сустав увеличен в объеме, отечность мягких тканей, определяется небольшой выпот, движения резко болезненные, ограничены. Левый голеностопный сустав отечен, движения ограничены, болезненные. Другие суставы внешне не изменены, движения не нарушены. Границы сердца в пределах возрастной нормы, тоны ритмичные, отчетливые. Пульс 92 в мин., артериальное давление 105/65 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется ниже края реберной дуги на 2 см, селезенка не пальпируется. Стул и диурез в норме.

Общий анализ крови: Hb – 110 г/л; эритроциты – 4,5 х10¹²/л; лейкоциты – 8,0 х10⁹/л, п/я – 4 %, с/я – 75 %, эозинофилы – 1 %, лимфоциты – 15 %, моноциты – 5 %; СОЭ – 35 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок – 75 г/л, альбумины – 40 %, глобулины: α₁ – 4 %, α₂ – 12 %, β – 16 %, γ – 19 %; титр антистрептолизина-О – 1:125 (норма – 1:250); С-реактивный белок 0,035 г/л (норма –до 0,003 г/л).

ЭКГ: синусовая тахикардия.

Вопросы.

1. Какая болезнь предшествовала настоящему заболеванию?

2. Какие исследования надо провести, чтобы уточнить диагноз?

3. Дать характеристику суставного синдрома.

4. Какие отклонения от нормы отмечаются со стороны внутренних органов?

5. Какие отклонения от нормы в лабораторных данных?

6. Предположительный диагноз?

7. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

8. Какое лечение необходимо назначить?

9. Прогноз в данном случае?

Задача 9

Девочка Катя 6 лет поступила в стационар 1 марта с жалобами на высокую температуру, боли в суставах, одышку при физической нагрузке.

Ранний анамнез без особенностей. На первом году отмечались явления экссудативного диатеза, прививки получала в соответствии с прививочным календарем. Болела редко.

Настоящее заболевание с 15 февраля , когда повысилась температура до 38,5 - 39° С, стала жаловаться на боли в ногах. На фоне высокой температуры на коже отмечалась нестойкая пятнисто-папулезная сыпь. Два дня назад состояние ухудшилось. Появилась одышка, слабость, не могла встать на ноги, ходить.

При поступлении состояние тяжелое. Высоко лихорадит. Принимает вынужденное положение. Кожа бледная, на боковой поверхности грудной клетки неяркая пятнисто-папулезная сыпь линейного характера. Зев чистый. Жалуется на боли в лучезапястных, коленных, голеностопных суставах. Эти суставы дефигурированы за счет экссудативно-пролиферативных явлений, в коленных суставах выпот, в области лучезапястных суставах – бурситы. Движения в этих суставах ограничены,болезненные. Выражена утренняя скованность. Лимфоузлы подмышечные, паховые множественные, размерами до1,0 см. Границы сердца расширены влево, тоны глухие, тахикардия (ЧСС до104 в мин). Систолический шум на верхушке, шум трения перикарда вдоль грудины. В легких жесткое дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 2,5 см ниже реберной дуги, пальпируется край селезенки. Стул и диурез в норме.

Общий анализ крови: Hb – 95 г/л; лейкоциты – 10,0 х10⁹/л, п/я – 3 %, с/я – 78 %, лимфоциты – 12 %, моноциты – 7 %; СОЭ – 60 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок – 85 г/л, альбумины – 50 %, глобулины: α₁ – 8 %, α₂ – 14 %, β – 16 %, γ – 21 %; титр антистрептолизина-О – 1:125 (норма – 1:250); С-реактивный белок 1,002 г/л (норма – до 0,003 г/л).

Анализы мочи в пределах нормы.

Вопросы.

1. Дать характеристику суставному синдрому.

2. Оценить изменения со стороны внутренних органов

3. Есть ли отклонения лабораторных данных от нормы?

4. Какой диагноз можно поставить в данном случае?

5. Провести дифференциальную диагностику суставного синдрома при ревматической лихорадке, реактивном артрите, ювенильном ревматоидном артрите.

6. Дифференциальная диагностика изменений в сердце при ревматической лихорадке, ювенильном ревматоидном артрите.

7. Принципы терапии у данного пациента.