Дифференциальная диагностика вторично-цереброгенных ком

Причина комы	Запах от больного	Зрачки		Гипертонус мышц	Миофибрилляция, судороги	Бронхорея
		Миоз	Мидриаз
Спирт этиловый	Спиртовый	-	-	-	+	+
Спирт метиловый	Спиртовый	-	++	++	+	-
Этиленгликоль	Фруктовый	-	++	++	+	-
Опиаты	Нет	++ +	-	-	-	-
Барбитураты длительного действия	Нет	++	-	-	-	++
Барбитураты короткого действия	Нет	++	-	+	-	+
Фенотиазины	Нет	++	-	++	-	-
Трициклические антидепрессанты	Нет	-	+++	++	-	-
ФОИ	Специфический	+++	-	+++	+++	++
Метгемоглобино-образователи	Нет	-	++	-	-	++

Причина комы	Нефропатия	Пульс		Артериальная гипотония	Угнетение дыхания	Гепатопатия
		Брадикардия	Тахикардия
Спирт этиловый	-	-	++	-	-	+
Спирт метиловый	++	-	++	-	-	+
Этиленгликоль	+++	-	++	-	-	-
Опиаты	++	-	+	+++	+++	+
Барбитураты длительного действия	-	-	+	++	++	-
Барбитураты короткого действия	-	-	+	++	+	-
Фенотиазины	-	-	++	+++	-	+
Трициклические антидепрессанты	-	-	++	++	-	+
ФОИ	-	++	-	++	+++	++
Метгемоглобино-образователи	+	-	++	+++	++	+

Синдромы, напоминающие кому

Важной проблемой при дифференциальной диагностике ком является распознавание синдромов, напоминающих кому и род­ственные ей состояния.

Наиболее часто встречаются следующие синдромы.

Персистирующее вегетативное состояние.

Описано в 1972 г. B. Jennet, F. Plum. Ряд авторов отождествляют данный синдром с апаллическим (см. ниже).

Развивается у больных, длительно (3—5 недель) находившихся в коме. При осмотре обращает на себя внимание, что глаза больного непроизвольно открываются (это создает впечатление пробужде­ния).

Больной может зевать, издавать ворчащие звуки, совершать беспорядочные движения конечностями и головой, «обираться». Однако команд не выполняет, на внешние раздражители не реаги­рует.

При осмотре выявляются симптомы двустороннего пораже­ния полушарий (децеребрационная или декортикационная позы, двусторонний рефлекс Бабинского) при сохранности вегетативной регуляции деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной и тер­морегуляционной систем, а также нейроэндокринной регуляции.

По сути, данный синдром эквивалентен тяжелой деменции, раз­вившейся вследствие поражения полушарий мозга.

Апаллический синдром (pallium - плащ), или бодрствующая кома. Описан в 1940 г. H. Kretschmer.

Данное состояние близко к персистирующему вегетативному состоянию, но возникает не обязательно после пребывания больно­го в коме.

Некоторые авторы полностью отождествляют апаллический синдром и персистирующее вегетативное состояние, указывая на то, что различия касаются лишь терминологических традиций: в англо-американской литературе используется название «персистирующее вегетативное состояние», а в европейских странах утвердил­ся термин «апаллический синдром».

Апаллический синдром развивается при гибели обширных об­ластей коры («плаща») мозга либо при перерыве кортикостволовых связей и может быть следствием как хронических, так и острых це­ребральных поражений.

В зависимости от этого выделяют два пато­генетических варианта апаллического синдрома.

В первом случае он является конечной необратимой стадией хронического прогрессирующего дегенеративного процесса с поражением коры и/или белого вещества головного мозга

Во втором случае в основе апал­лического синдрома лежит острый процесс, приводящий к диффуз­ному поражению коры больших полушарий (энцефалит, интокси­кация, гипоксия) или прерыванию связей со стволом (инсульт, де­компенсация опухоли головного мозга, травма); при этом апаллический синдром может иметь как преходящий, так и необратимый характер.

Основными признаками апаллического синдрома являются:

1) бодрствующая кома, при которой больной лежит с открытыми, устремленными вдаль глазами, но у него отсутствуют фиксация взо­ра, следящие движения глазных яблок, произвольные движения в конечностях, речь, эмоциональные реакции. Иногда глаза могут быть закрыты, затем спонтанно открываются. Полное отсутствие адекватных реакций на сенсорные стимулы и любого контакта с ок­ружающим миром, собственно, и дает основание называть указан­ное состояние «комой»;

2) нарушение цикла сон - бодрствование;

3) возникновение хаотичной генерализованной двигательной ак­тивности во всех конечностях и туловище в ответ на болевой раз­дражитель;

4) патологические позы, иногда со сгибанием или с разгибанием ног; мышечный тонус в конечностях повышен;

5) положительные окуловестибулярные и позные рефлексы;

6) выраженные рефлексы орального автоматизма (ладонно-подбородочный, хоботковый и др.), хватательный феномен;

7) вегетативная дисрегуляция без резких дыхательных и гемодинамических расстройств.