Борьба с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) часто встречается при комах любого генеза как одна из форм нарушения гомеостаза. На 1-й стадии ДВС-синдром харак­теризуется гиперкоагуляцией, внутрисосудистой агрегацией клеток крови, блокадой микроциркуляции. В дальнейшем происходит ис­тощение системы фибринолиза, падает активность факторов протромбинового комплекса, уменьшается количество тромбоцитов, снижается концентрация антитромбина III (2-я стадия). Для заклю­чительной 3-й стадии характерны генерализованное микротромбообразование или распространенные микрогеморрагии, приводящие к смерти больного. ДВС-синдром диагностируется на основании ана­лиза коагуляционных характеристик периферической крови.

При лечении средством выбора является гепарин, который вводят под кожу живота из расчета 125—150 ЕД/кг каждые б ч. Эф­фект возрастает при одновременном применении токоферола ацетата через назогастральный зонд. Показано также раннее внутривенное капельное назначение свежезамороженной плазмы до 1—2 л в сутки в три приема.

В тяжелых случаях ДВС-синдрома ге­парин назначают в/в капельно по 5—7,5 тыс. ЕД на каждые 300— 500 мл криоплазмы, которую одновременно вводят в другую вену, до 1 —2 л в сутки.

Помимо этого используют реополиглюкин капельно по 500 мл; при уже имеющемся кровотечении его доза уменьшается до 200 мл.

С появлением кровоточивости при ДВС-синдроме назначают следующие препараты:

контрикал - в/в капельно по 50—100 тыс. ЕД. на 500 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора, в сутки до 500 тыс. ЕД;

дезагреганты: курантил 0,5% раствор — 2 мл в/в капельно или в/м до трех раз в сутки; трентал 2% раствор — 5 мл в 250 мл физиологического раствора в/в капельно 2—4 раза в сутки.

Профилактика трофических поражений и инфекционных осложнений

Больной должен лежать в удобной позе на впитывающей влагу хорошо расправленной простыне. Используется койка с гидромас­сажным матрасом и боковыми бортиками. Больного поворачивают в постели каждые 2—3 ч.

Для профилактики пролежней под колени и ахилловы сухожилия подкладывают эластичные валики, под про­екции костных выступов — ватно-марлевые круги.

У больного в коме важен уход за кожей, в особенности в облас­ти спины, ягодиц, пяток. Проводится ежедневное общее обтирание тела камфорным спиртом, припудривание складок кожи тальком.

При появлении покраснения кожа обрабатывается 2—5% раствором перманганата калия, солкосериловой мазью, маслом облепихи или шиповника.

Инфицированные пролежни обрабатываются антисеп­тическими средствами и гипертоническими растворами. Некроти­ческие участки иссекаются.

Обработка слизистых оболочек полости рта, конъюнктивы и роговицы осуществляется 3—4 раза в сутки: для санации полости рта используются растворы фурацилина или борной кислоты, губы протираются вазелиновым или облепиховым маслом, в глаза зака­пываются альбуцид, масляные капли, содержащие витамины А, Е.

Поскольку длительное (более 10 ч) пребывание больного в коме сопровождается развитием изъязвления роговицы, необходима за­щита глаз: веки фиксируются в закрытом состоянии и закрываются повязкой, смоченной слабым раствором фурацилина.

Проводится санация верхних дыхательных путей с отсасывани­ем слизи и мокроты по мере их накопления в полости носоглотки и рта, 2—3 раза в сутки осуществляется туалет бронхиального дерева.

Для профилактики бактериальной инфекции необходимо ран­нее назначение антибиотиков широкого спектра; при развитии трахеобронхита или пневмонии осуществляется посев мокроты для определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Питание на начальном этапе — парентеральное: вводят жидко­сти, содержащие электролиты, 5% раствор глюкозы, плазмозамещающие растворы, белковые, липидные и аминокислотные смеси.

Пос­ле стабилизации состояния переходят к питанию через назогастральный зонд. Каждые 5 дней зонд извлекается и вводится через другой носовой ход.

Естественные продукты или энпиты разводят водой до консистенции жидких сливок, смесь подогревают до 40° С, вводят по 50—150 мл смеси 4—5 раз в сутки. Обязательно введение витаминов.

Профилактика пептических язв заключается в раннем назначе­нии (в первые сутки) гистадила (по 2 мл в 10мл изотоническо­го раствора хлорида натрия в/в медленно) или церукала (рег­лана) по 2—3 мл в/м или в/в 3—4 раза в сутки.

Как правило, у больных в коме возникает необходимость в по­стоянной катетеризации мочевого пузыря.

Для поддержания тону­са мочевого пузыря катетер пережимают, зажим снимают каждые 3—4 ч. При задержке стула 1 раз в 3 сут производится очиститель­ная клизма.

Дифференцированная терапия коматозных состояний

Дифференцированная терапия больных с комами обусловлена особенностями основного патологического процесса. Укажем общие принципы дифференцированного лечения ком различной этиоло­гии.

Лечение в остром периоде ишемического инсульта

Дифференцированная терапия в этом случае направлена на по­вышение уровня церебральной перфузии и оксигенации структур мозга, а также на нормализацию реологических и коагуляционных свойств крови, улучшение микроциркуляции.

Назначаются вазоактивные препараты: кавинтон в/в капельно по 10—20 мг (0,5% раствор — 2—4 мл) в 500 мл изотоничес­кого раствора хлорида натрия за 90— 120 мин один раз в сутки; сермион — 4 мг в/в капельно в 100 мл изотонического раствора хло­рида натрия за 10—15 мин.

Данные препараты больным в коме на­значаются с осторожностью, поскольку при тяжело протекающих острых нарушениях мозгового кровообращения наблюдается срыв механизмов ауторегуляции мозгового кровотока и возможно раз­витие синдрома «прямого обкрадывания» с вазодилатацией и уве­личением объема кровотока в непораженных зонах мозга и допол­нительным ухудшением кровотока в области патологического ише­мического очага.

В целях коррекции повышенной вязкости крови показана гемодилюция, обеспечиваемая внутривенным введением низкомоле­кулярных декстранов (реополиглюкина).

Гемодилюция осуществ­ляется под контролем гематокрита, который снижают до 30—35%, и уровня артериального давления.

Гемодилюция противопоказана при стойком повышении артериального давления (до 190/100 мм рт. ст. и более), выраженной сердечной или почечной недостаточности, резком расширении границ сердца, нестабильной стенокардии в анамнезе, геморрагической трансформации инфаркта мозга.

Низ­комолекулярные декстраны не рекомендуется также использовать у больных с отеком головного мозга в связи с высоким риском уси­ления явлений отека и возможностью развития сердечной недоста­точности.

Улучшение микроциркуляции и предупреждение повторных тромбоэмболии достигается также использованием трен тала, тиклида, аспирина.

Трентал (пентоксифиллин, пентомер, агапурин, ралофект) вво­дится в/в медленно струйно в дозе 100—200 мг (5—10 мл) в 20—30 мл изотонического раствора хлорида натрия за 10— 15 мин, с повторным введением через 6—8 ч, либо в/в капельно в той же дозе в 250— 300 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Препарат проти­вопоказан при остром инфаркте миокарда; следует соблюдать осто­рожность при назначении его одновременно с гепарином.

Аспирин в острой стадии инсульта используется в растворимой форме, в минимальных дозах, порядка 1 мг/кг в сутки.

Коррекция нарушений коагуляционных свойств крови в тече­ние первых 4—6 сут с момента развития ишемического инсульта включает применение гепарина (антикоагулянта прямого дей­ствия).

Суточная доза гепарина, составляющая в среднем 10—15тыс. ЕД, вводится дробно через четырехчасовые интервалы (6 раз в сут­ки) через перфузор или под кожу живота.

Терапевтический диапа­зон действия препарата находится в пределах значений свертывае­мости крови, в два раза меньших нормальных.

Имеются следующие относительные противопоказания к назна­чению гепарина: кома II—Ш степени, при которой резко дезоргани­зуется гомеостаз и могут возникнуть непредсказуемые негативные реакции на введение препарата; крайне высокие показатели АД (АД систолическое — более 200 мм рт. ст.) в связи с высоким риском ге­моррагических осложнений; язвенная болезнь желудка и 12-перст-ной кишки; почечная и печеночная недостаточность; различные формы геморрагического диатеза с наклонностью к спонтанным кровотечениям; эпилептические припадки.

Гепарин не показан при резкой артериальной гипотонии (АД систолическое менее 100 мм рт. ст.), так как у этих больных имеется высокий риск геморрагичес­кого пропитывания ишемизированной ткани, а также при выражен­ном отеке мозга.

В последнее время используется низкомолекулярный гепарин — фраксипарин, эффективность которого в 2—3 раза больше, чем гепарина. Фраксипарин в острый период ишемического инсульта вводят подкожно в брюшную стенку два раза в день по 0,6 мл при массе тела 56—70 кг, по 0,7 мл — при массе 71—80 кг и по 0,8 мл — при массе 81—90 кг.

Гепарин и фраксипарин несовместимы с кавинтоном. Фракси­парин также несовместим с низкомолекулярными декстранами и с аспирином.

Улучшение перфузии ткани мозга достигается также введени­ем нативной или свежезамороженной плазмы, осуществляемым в сопровождении гепаринотерапии под контролем содержания ан­титромбина III.