Ишемическая болезнь сердца (ибс): стенокардии, инфаркт миокарда (им)

Различные виды стенокардии и ИМ в настоящее время хорошо изучены и представляют собой острые формы ИБС.

По рекомендации рабочей группы экспертов ВОЗ (1979) различают пять классов или форм ИБС:

I. Первичная остановка кровообращения

II. Стенокардия:

1. Стенокардия напряжения:

а) Впервые возникшая

б) Стабильная

в) Прогрессирующая

2. Стенокардия покоя (спонтанная)

а) Особая форма стенокардии

III. Инфаркт миокарда (ИМ)

1. Острый инфаркт миокарда (ОИМ)

а) Определенный

б) Возможный

2. Перенесенный ИМ

IV. Сердечная недостаточность

V. Аритмии

Стенокардия

Острая преходящая недостаточность коронарного кровообращения, проявляющаяся обычно приступом давящей или сжимающей боли за грудиной и в области сердца. Может отмечаться (но не обязательно) иррадиация болей в левое плечо, руку, шею. Боли по интенсивности незначительные или умеренные, преобладает ощущение сдавления, сжатия в груди. Сопутствуют эмоционально‑вегетативные расстройства: страх, бледность лица. Обычно приступ стенокардии возникает после физической или эмоциональной нагрузки, обильной еды, вздутия живота.

Болевой синдром купируется полностью спонтанно или после приема нитроглицерина.

Инфаркт миокарда (им)

Инфаркт миокарда (ИМ) – это ишемический некроз участка миокарда, остро возникший в результате несоответствия между потребностью миокарда и доставкой крови по сосудам.

Существуют три начальных клинических варианта острого тромбоза коронарных артерий сердца: status stenocardicus, status asthmaticus, status gastralgicus.

Status stenocardicus

Резкая боль в области сердца, за грудиной, ниже мечевидного отростка грудины, с типичной широкой иррадиацией; бледность, увлажненность кожи лица, нерезкая цианотичность губ, брадикардия или тахикардия. Могут отмечаться экстрасистолы, ослабление

I тона у верхушки сердца. АД в первые сутки заболевания в норме или несколько снижается. Аускультативно характерных признаков не выявляется. Повышение температуры тела отмечается к концу первых суток.

Болевой синдром не купируется нитроглицерином и называется ангинозным болевым статусом.

Status asthmaticus

Астматическое начало острого распространенного ИМ встречается у 5‑10 % больных. Удушье может сочетаться с загрудинными болями. Чаще это бывает у пожилых людей или при повторном ИМ на фоне уже имеющегося расширения (гипертрофия левого желудочка). Этому способствует и острое повышение АД.

В основе этого клинического варианта лежат крайняя степень левожелудочковой недостаточности и ретроградный застой в легких. Характерно чувство нехватки воздуха, внезапно появляется страх смерти, больные очень беспокойны, не могут найти себе места, принимают вынужденное сидячее положение, опираясь руками на кровать, чтобы усилить дыхательное движение.

Частота дыхания 40^_50/мин, удлиняется выдох. Кожные покровы бледные, в легких явления застоя, а перкуторно определяются звук с тимпаническим оттенком, жесткое дыхание, устойчивые влажные мелкопузырчатые хрипы в задненижних или среднепаравертебральных отделах, а также свистящие хрипы из‑за бронхоспазма и отека слизистой оболочки мелких бронхов.

Без оказания своевременной помощи сердечная астма переходит в отек легких: дыхание клокочущее, хрипы слышны на расстоянии, появляется кашель и начинает отделяться жидкая пенистая мокрота розоватого цвета или с примесью крови. Пульс учащается, наполнение его снижается. АД варьируется от низкого до высокого.

Тоны сердца: у верхушки – глухой I тон, «ритм галопа», на легочной артерии – акцент II тона. Перкуторно определяется притупленный тимпанит в нижних отделах над верхушками легких.

Задача врача неотложной помощи в оперативном устранении отека легких. Далеко зашедший status asthmaticus (отек легких) является противопоказанием для транспортировки больного.

Status gastralgicus

Проявляется чувством давления в надчревной области, «подпирающим» под сердце. Больные возбуждены. Мечутся. Кожные покровы покрыты потом.

Пальпаторно – живот мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Могут появиться тошнота, рвота, икота, жидкий стул, но отмечаются признаки, нехарактерные для желудочно‑кишечного заболевания: цианоз, усиление одышки при движении, глухость I тона у верхушки сердца на фоне синусовой тахикардии.

Диагностические трудности возрастают, если связанный с ИМ status gastralgicus развивается на фоне острой патологии органов брюшной полости.

Диагностика основывается на:

• клинической оценке состояния больного

• дифференциальной диагностике с другой патологией и

• данных ЭКГ.

Осложнения острого инфаркта миокарда (возникают преимущественно в 1‑е сутки)

1. Острая сердечная недостаточность, связанная со слабостью левого желудочка, может быть выражена в виде сердечной астмы, отека легких.

2. Рефлекторный (болевой) коллапс – больные беспокойны, стонут от болей, кожа холодная и влажная, пульс урежен до 60–40 ударов в минуту, малого наполнения, систолическое АД резко снижено, может быть меньше 70 мм рт. ст., диастолическое – почти не определяется. От истинного кардиогенного шока отличается кратковременностью и обратимостью. Коллапс исчезает после устранения тяжелых грудных болей.

3. Аритмический шок – клинические проявления непосредственно связаны с острой тахи– и брадикардией. Чаще наблюдаются случаи тахисистолического шока, в основе которого лежит приступ желудочковой тахикардии или тахикардической формы фибрилляции предсердия.

Брадисистолический шок у больных с полной АД блокадой. Частота идеовентрикулярного ритма очень низка (<20 в 1 мин). АД резко снижено, прогноз неблагоприятен.

4. Истинный кордиогенный шок. Основным патогенетическим механизмом является уменьшение сократительной способности миокарда. С прогрессированием шока появляется ДВС‑синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания). Нарушается микроциркуляция, в микроциркуляторном русле образуются микротромбы. Из‑за большого расхода факторов свертываемости возникает коагулопатия потребления с общим уменьшением свертываемости крови и развитием геморрагического синдрома.

У основной части больных шок возникает на фоне болевого приступа, но иногда кардиогенный шок следует за астматическим или гастралгическим вариантом начала инфаркта миокарда. Это происходит чаще в первые минуты и часы заболевания. Больной адинамичен, у него резкая слабость, низко лежит, заторможен, жалоб на боли не предъявляет, на вопросы отвечает с трудом. Могут отмечаться психомоторное возбуждение, угнетенное, спутанное и даже потеря сознания. Лицо бледное с цианотичным или серовато‑пепельным оттенком, губы и слизистые оболочки синюшного цвета, конечности холодные, кожные покровы с «мраморным» рисунком, холодный липкий пот. Очень характерно резкое падение АД: у нормотоников систолическое давление опускается ниже 80 мм рт. ст., у гипертоников – ниже 90 мм рт. ст. Пульс малого наполнения, частый, более 100–120 ударов в минуту, при сохранении синусового ритма. При снижении АД до 60/40 мм рт. ст. пульс становится нитевидным. Тоны сердца глухие, иногда можно уловить III т. Дыхание становится частым и поверхностным (25–35 в минуту), при низком АД нарастают застойные явления в легких. Печень в пределах нормы, диурез снижается, возникает анурия.

5. Разрывы сердца – различают внешние и внутренние. Первые встречаются чаще, чем вторые. Среди внешних взрывы передней стенки левого желудочка. К внутренним разрывам относят отрыв капиллярных мышц, перфорацию межжелудочковой перегородки.

6. Аневризма сердца – осложнение распространенного трансмурального инфаркта миокарда, представляет собой диффузное выбухание или мешковидную полость, обычно содержащую пристеночный тромб.

Лечение

(см. «Кардиология»).