46 Билет

1) Вегетативная нервная система. Анатомо-функциональная организация. Семиотика поражений сегментарного и надсегментарного аппаратов

Вегетативная нервная система — отдел нервной системы, регулирующий деятельность внутренних органов, желёз внутренней и внешней секреции, кровеносных и лимфатических сосудов. Играет ведущую роль в поддержании постоянства внутренней среды организма и в приспособительных реакциях всех позвоночных.

Анатомически и функционально вегетативная нервная система подразделяется на симпатическую, парасимпатическую и метасимпатическую. Симпатические и парасимпатические центры находятся под контролем коры больших полушарий и гипоталамических центров.

В симпатическом и парасимпатическом отделах имеются центральная и периферическая части. Центральную часть образуют тела нейронов, лежащих в спинном и головном мозге. Эти скопления нервных клеток получили название вегетативных ядер. Отходящие от ядер волокна, вегетативные ганглии, лежащие за пределами центральной нервной системы, и нервные сплетения в стенках внутренних органов образуют периферическую часть вегетативной нервной системы.

Симпатические ядра расположены в спинном мозге. Отходящие от него нервные волокна заканчиваются за пределами спинного мозга в симпатических узлах, от которых берут начало нервные волокна. Эти волокна подходят ко всем органам.

Парасимпатические ядра лежат в среднем и продолговатом мозге и в крестцовой части спинного мозга. Нервные волокна от ядер продолговатого мозга входят в состав блуждающих нервов. От ядер крестцовой части нервные волокна идут к кишечнику, органам выделения.

Метасимпатическая нервная система представлена нервными сплетениями и мелкими ганглиями в стенках пищеварительного тракта, мочевого пузыря, сердца и некоторых других органов. Деятельность вегетативной нервной системы не зависит от воли человека.

Симпатическая нервная система усиливает обмен веществ, повышает возбуждаемость большинства тканей, мобилизует силы организма на активную деятельность. Парасимпатическая система способствует восстановлению израсходованных запасов энергии, регулирует работу организма во время сна.

Под контролем автономной системы находятся органы кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, размножения, а также обмен веществ и рост. Фактически эфферентный отдел ВНС осуществляет нервную регуляцию функций всех органов и тканей, кроме скелетных мышц, которыми управляет соматическая нервная система.

В отличие от соматической нервной системы, двигательный эффекторный нейрон в автономной нервной системе находится на периферии, и спинной мозг лишь косвенно управляет его импульсами.

Термины автомномная система, висцеральная система, симпатический отдел нервной системы неоднозначны. В настоящее время симпатическими называют только часть висцеральных эфферентных волокон. Однако различные авторы используют термин «симпатический» по-разному:

• в узком понимании, как описано в предложении выше;

• в качестве синонима термина «автономный»;

• как название всей висцеральной («вегетативной»)[3] нервной системы — как афферентной, так и эфферентной.

• Поражение надсегментарного аппарата вегетативной нервной системы проявляется синдромом вегетативной дисфункции. При семейно-наследственном характере этого синдрома уже с детского возраста отмечается нестойкость вегетативных параметров: быстрая смена окраски кожи, потливость, колебания артериального давления и частоты сердечных сокращений, плохая переносимость физического и умственного напряжения, метеочувствительность. Вегетативная дисфунция может развиться у совершенно здорового человека на фоне:

§ острого или хронического стресса;

§ гормональной перестройки (пубертат, климакс);

§ органических соматических заболеваний (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма, язвенная болезнь);

§ болезней нервной системы;

§ профессиональных заболеваний (воздействие пыли, вибрации, электромагнитного излучения, высоких и низких температур, химических веществ);

§ неврозов;

§ психических расстройств.

Вегетативные расстройства часто носят временный характер, протекая в виде вегетативных кризов (пароксизмов). К вегетативным кризам особенно предрасположены тревожно-мнительные и демонстративные личности.

Вегетативные кризы делят на симпатико-адреналовые, ваго-инсулярные и смешанные. Причинами являются неврозы, поражения гипоталамической области, нарушения деятельности эндокринных желез.

Симпатико-адреналовые кризы характеризуются повышением артериального давления, частоты сердечных сокращений и температуры тела, болями в области сердца, головными болями, страхом, ознобом, заканчиваются выделением большого количества мочи.

Ваго-инсулярные кризы проявляются артериальной гипотонией, измененной частотой пульса, повышенной потливостью, затруднением дыхания, головокружением; возможно обморочное состояние.

Смешанные кризы характеризуются сочетанием или чередованием признаков как того, так и другого пароксизмального состояния.

Поражение сегментарного аппарата в зависимости от уровня поражения проявляется пиломоторными, сосудодвигательными нарушениями, расстройствами потоотделения и тазовых органов. В зоне пораженных сегментов отмечаются трофические изменения: повышается сухость кожи, локальное выпадение волос, трофические язвы. При поражении сегментов C8–Th1 возникает синдром Горнера: опущение верхнего века (птоз), сужение зрачка (миоз), западение глазного яблока (энофтальм).

При поражении периферических отделов симпатической нервной системы возникают симпаталгии – мучительные боли пульсирующего характера нечеткой локализации, которые усиливаются под воздействием местного охлаждения.

Другим болевым синдромом при поражении симпатического отдела является каузалгия, возникающая как осложнение травмы срединного или большеберцового нервов. Характерны жгучие боли в зоне нерва, заставляющие больного охлаждать и смачивать кожу, усиление болей при отрицательных эмоциях. В зоне боли выявляется гиперпатия, сухость и атрофия кожи; вследствие местного расширения капилляров кожа имеет повышенную температуру и ярко-красную окраску.

2 Врожденные аномалии: сирингомиелия, аномалия Арнольда-Киари. Клиника, диагностика, лечение. Сирингомиелия - заболевание, х/ся образованием кистозных полостей в толще спинного мозга.Разделяют две основные формы сирингомиелии – сообщающуюся и несообщающуюся.

Сообщающаяся сирингомиелия представляет собой расширение центрального канала спинного мозга, который в нормальных условиях облитерируется. Главной причиной этой формы сирингомиелии является нарушение ликворообращения на уровне краниовертебрального перехода, которое особенно часто наблюдается при таких уродствах развития, как мальформация Киари, синдром Дэнди–Уокера и некоторые другие.Кистозное расширение центрального канала в продолговатом мозге приводит к развитию сирингобульбии.

Несообщающаяся сирингомиелия характеризуется образованием кист в толще спинного мозга в результате перенесенной травмы или воспалительного процесса. Эти кисты не связаны с центральным каналом спинного мозга и не сообщаются с субарахноидальным пространством.

Развитие заболевания медленное. Оно характеризуется в первую очередь нарушениями температурной и болевой чувствительности в области груди, туловища, конечностей. Зона снижения чувствительности может иметь вид куртки. Одним из характерных проявлений этих нарушений являются ожоги в области нарушенной чувствительности, на которые больные часто не обращают внимания Могут развиваться слабость в ногах и некоторые другие симптомы, обусловленные как сдавлением спинного мозга, так и проявлением других аномалий развития, часто сочетающихся с сирингомиелией.

Лечение. Единственный метод лечения - операция, основная цель - устранить компрессию продолговатого и верхних отделов спинного мозга на уровне краниовертебрального перехода: резекция дужек I и II шейных позвонков и миндалин мозжечка при мальформации Киари; иссечение стенок или дренирование кисты IV желудочка при синдроме Дэнди–Уокера и некоторые другие. Эти операции позволяют нормализовать ликвороциркуляцию и устранить причину болезни – «нагнетание» спинномозговой жидкости в центральный канал спинного мозга.Помимо этого, может применяться дренирование кист в субарахноидальное пространство спинного мозга и даже в брюшную полость. Дренирование сирингомиелитических полостей более обосновано при несообшающейся сирингомиелии.

Мальформация Арнольда–Киари заключается в опущении миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие со сдавлением продолговатого мозга. В тяжелых случаях (мальформация Киари II) отмечаются также гидроцефалия, сирингомиелия и менингомиелоцеле. Заболевание проявляется разной степени выраженности симптомами поражения продолговатого мозга, мозжечка (затылочные боли, нарушение глотания, атаксия), симптомами поражения спинного мозга и рядом других. Лечение сводится к декомпрессии задней черепной ямки, резекции дужек верхних позвонков, удалению миндалин мозжечка.