24. Классификация антиангинальных лекарственных средств. Механизм действия, применение и побочные эффекты.

Сосуды, питающие сердечную мышцу, называются коронарны­ми. При спазмах коронарных сосудов или закрытии их просвета тромбом кровоснабжение соответствующего участка сердечной мышцы уменьшается и развивается ишемическая болезнь сердца.

Клинические проявления ишемической болезни сердца (недостаточности кровоснабжения сердца) включают стенокардию (сопровождается, как правило, болями за грудиной), инфаркт миокарда (при длительном нарушении кровоснабжения возникают необратимые изменения определенно­го участка сердечной мышцы.), нарушения ритма и проводимости сердца, сердечную недостаточность (несостоятельность сердца как насоса).

При ишемической болезни сердца используются различные лекарственные средства. В зависимости от показаний к примене­нию их можно разделить на две группы:

1. средства, применяемые при стенокардии (антиангииальные);

2. средства, применяемые при инфаркте миокарда.

Кроме острых проявлений ИБС (стенокардия, инфаркт миокар­да) выделяют хроническую форму с вялотекущим процессом и пе­риодическими обострениями. Исходя из этих представлений, антиангинальные средства условно можно разделить па три группы:

1. Средства, понижающие потребность сердца в кислороде: β-адреноблокаторы (анаприлин, талинолол и др.).

2. Средства, повышающие доставку кислорода к сердцу - коронарорасширяющие средства миотропного и рефлектор­ного действия: дипиридамол, валидол.

3. Средства, снижающие потребность миокарда в кислороде и увеличивающие доставку кислорода к сердцу - антиангинальные средства смешанного действия: органичес­кие нитраты, блокаторы кальциевых каналов и др.

В современной кардиологии в лечении и профилактике ИБС ведущими средствами являются нитраты, β-адреноблокаторы и антагонисты кальция.

Наряду с антиангинальными средствами в комплексной те­рапии ишемической болезни сердца используют препараты других групп лекарственных средств — антиагреганты, диуре­тики, противоатеросклеротические средства, антикоагулянты, противогипоксические средства, анаболические средства, сер­дечные гликозиды, противоаритмические средства, седативные средства и др.

При стенокардии назначают главным образом коронарорасши­ряющие препараты, которые способны купировать (прекратить) приступ или предупредить его возникновение (профилактические средства).

Для купирования приступов стенокардии наиболее часто ис­пользуется нитроглицерин, который принимают под язык в виде таблеток или раствора (1—2 капли на кусочек сахара). Пре­парат хорошо всасывается слизистой оболочкой ротовой полости, действие его начинается через 1—2 мин и продолжается 20—30 мин. Механизм коронарорасширяющего действия нитроглицерина заключается в том, что он устраняет рефлекторные спазмы коронарных сосудов и оказывает прямое (миотропное) коронаро­расширяющее действие. Кроме того, нитрогли­церин способствует «разгрузке» сердца (снижает артериальное давление и уменьшает приток венозной крови к сердцу), что при­водит к уменьшению его работы, и соответственно снижению по­требления кислорода сердечной мышцей. Побочные эффекты нит­роглицерина (головная боль, головокружение, шум в ушах) обусловлены расширением сосудов мозга и повышением внутри­черепного давления. Нитроглицерин противопоказан в острой ста­дии инфаркта миокарда.

Для купирования приступа стенокардии используется также валидол, который принимают во время приступа под язык в виде таблеток или раствора (4 — 5 капель на кусочек сахара). Дей­ствующим веществом валидола является ментол. Коронарорасши­ряющий эффект валидола наступает быстро (через 1—2 мин) и является рефлекторным в результате раздражения ментолом слизистой оболочки ротовой полости. По сравнению с нитрогли­церином валидол значительно менее эффективен.

Для профилактики приступов стенокардии предложено много лекарственных препаратов. Созданы специальные лекарственные формы нитроглицерина пролонгированного действия (сустак, три­нитролонг, нитронг и др.).

Сустак и нитронг представляют собой микрокуапсулированные формы нитроглицерина, их применяют внутрь в виде таблеток. Часть таблетки быстро всасывается и дает эффект при­мерно через 10 мин; другая часть таблетки всасывается медленно и действует в течение нескольких часов.

Для профилактики ишемической болезни сер­дцами используется β-адреноблокатор апаприлин, который не расширя­ет коронарные сосуды (может даже суживать их), но значительно понижает потребление сердцем кислорода.

Больным, склонным к бронхоспазмам, вместо анаприлина на­значают кардиоселективные β-адреноблокаторы (метопролол, талиполол), которые избирательно блокируют β1-адренорецепторы. Следует отметить, что β-адреноблокаторы оказывают также противоаритмическое и аптигипертензивное действие, что может представлять интерес при лечении стенокардии.

Антиангинальным и противоаритмическим действием облада­ет амиодарон (кордарон). Он тормозит α- и β-адренорецепто­ры сердечно-сосудистой системы. Применяют амиодарон для ле­чения больных хронической ишемической болезнью сердца.

К препаратам, уменьшающим потребность сердца в кислороде и расширяющим коронарные сосуды, относятся антагонисты каль­ция: ф е н и г и д и н, в е р а п а м и л, м и б е ф р а д и л и др. Они блокируют кальциевые каналы мембран мышечных кле­ток, что приводит к уменьшению работы сердца и расширению со­судов. Кроме того, они обладают противоаритмическим и антигипертензивным действием.

Многие антиангинальные средства обладают миотропным коронарорасширяющим действием (д и п и р и д а м о л, к а р б о к р о м е н, н о - ш п а, п а п а в е р и и и др.), хотя но механизму вли­яния на гладкие мышцы сосудов они различаются.

Дипиридамол (курантил) способствует накоплению адено­зина в сердечной мышце в связи с ингибированием фермента аденозиндезамипазы. Аденозин обладает выраженным коронарорасширяющим действием. Кроме того, дипиридамол тормозит агрегацию тромбоцитов, что препятствует образованию тромбов и способствует микроциркуляции.

К а р б о к р о м е н (интеркордин) оказывает ингибирующее влияние на фермент фосфодиэстеразу, что способствует накопле­нию циклического аденозинмонофосфата в мышцах коронарных артерий, и понижению их тонуса. Подобным механизмом действия обладают но-шпа и папаверин.