29. Классификация диуретических лекарственных средств. Применение диуретических лекарственных средств при лечении гипертонической болезни, фармакологические эффекты, побочные эффекты.

Лекарственные препараты, вызывающие увеличение выведе­ния из организма солей, воды и некоторых химических веществ, а также уменьшение содержания жидкости в тканях и сероз­ных полостях организма, называются мочегонными средствами, или диуретиками. Точкой приложения действия этих препара­тов является структурно-функциональная единица почек — нефрон, где происходят основные мочеобразующие процессы: фильтрация, секреция и канальцевая реабсорбция.

Современные диуретики делят в основном на три группы:

1. Салуретики (выводят из организма соли, в основном хлорид натрия+ прямовлияющие на функцию почечных каналь­цев). В эту группу входят препараты:

а) тиазидной структуры: дихлотиазид, циклометиазид;

б) разной структуры: фуросемид, клопамид, оксодолин, этакриновая кислота, триамтерен, амилорид, диакарб.

Препараты этой группы оказы­вают различное по силе и продолжительности диуретическое действие, что зависит главным образом от их физико-химичес­ких свойств и влияния на разные участки нефрона.

Дихлотиазид (гипотиазид) и его аналоги наиболее эффективные и сравнительно нетоксичные салуретики. Мочегонный эффект начинается через 30—60 мин после перораль­ного приема препарата и продолжается 8—12 ч. Диуретическое действие обусловлено уменьшением реабсорбции ионов натрия и хлора в канальцевом аппарате почек. АД под влиянием дихлотиазида несколь­ко снижается. Аналог дихлотиазида - циклометиазид (примерно в 100 раз активнее дихлотиазида).

Существенным недостатком тиазидов является их свойство понижать уровень калия в крови (гипокалиемия). Это ведет к на­растающей мышечной слабости, потере аппетита и нарушению сердечной деятельности. Также, тиазиды задерживают выделение почками уратов (могут усилить явления подагры), неблагоприятно влияют на функцию поджелудочной железы, могут вызывать аллергические реакции.

Фуросемид (лазикс) является весьма активным и быстро­действующим салуретиком. После внутривенного введения эф­фект наступает через 2—3 мин и продолжается около 3 ч. Поэтому его часто используют в практике скорой помощи при отеке легких и мозга, а также для быстрейшего выделения ядов при от­равлениях, например, барбитуратами.

Диакарб (фонурит) является ингибитором карбоангидразы — фермента, участвующего в процессе гидратации и дегидра­тации угольной кислоты. По химическому строению относится к классу сульфаниламидов. В связи с усиленным выделением из организма бикарбо­натов уменьшается щелочной резерв крови и может развиться ацидоз, возможны также явления гипокалиемии.

2. Калийсберегающие диуретики (триамтерен (птерофен), верошпирон (спиронолактон)).

Увеличивают выделение ионов натрия и уменьшают вместе с тем выделение ионов калия. Они действуют в области дистальных канальцев в местах, где обмениваются ионы натрия и калия; оказывают менее сильное диуретическое действие, чем салуретики, но не вызывают гипокалиемии.

Препарат триамтерен (птерофен). Его целе­сообразно комбинировать с дихлотиазидом, который вызывает гипокалиемию. Птерофен, восстанавливая концентрацию калия в организме, что яв­ляется важным условием для успешного лечения отеков, обусловленных сердечной недостаточностью.

Препарат начинает действовать через 2-4 часа после приема, действие длится около 9 часов. Поэтому в большинстве случаев его следует принимать 2 раза в день, что не очень удобно.

Верошпирон (спиронолактон) не является диуретиком в классическом понимании этого слова. Он блокирует действие стероидного гормона альдостерона, который отвечает за накопление в организме соли и воды. Из-за этого в организме пациента удерживается калий, поэтому спиронолактон относится к группе калийсберегающих диуретиков. При лечении гипертонии спиронолактон (верошпирон) используют в комплексе с другими диуретиками для усиления их действия и снижения риска чрезмерной потери калия организмом.

3. Осмотические диуретики

Повышают осмотическое давление в клубочках и канальцах и препятству­ют реабсорбции воды главным образом в проксимальных ка­нальцах. При введении гипертонических растворов этих веществ в вену (раствор мочевины 30 %, маннита — 10—20 %) повышается осмотическое давление плазмы крови и жидкость из тканей переходит в кровь, т. е. происходит дегидратация (обезво­живание) тканей. Наиболее активные (маннит, мочевина и др.) применяют главным образом для того, чтобы вызвать форсированный диурез при острых отравлениях (барбитуратами, салицилатами и др.), ост­рой почечной недостаточности, а также при острой сердечной недостаточности у больных со сниженной почечной фильтраци­ей. В качестве дегидратационных средств их назначают при отеке мозга.

По клинической эффективности различают диуретики:

1. сильного действия (фуросемид, урегит, буфенокс, мочеви­на, маннит и др.);

2. средней силы действия (гипотиазид, циклометиазид, ок­содолин и др.);

3. слабого действия (амилорид, диакарб, верошпирон и др.).