II. Данные вскрытия

Классическая форма оформления протокола патологоанатомического исследования трупа содержит данные внешнего осмотра и описание органов и систем с их изменениями в следующем порядке:

– кожа, подкожная клетчатка, у женщин – молочные железы;

– полость черепа: а) нервная система – головной мозг, его оболочки; спинной мозг, периферические нервы, симпатическая нервная система (по клиническим показаниям);

б) органы чувств – глазне яблоко, зрительные нервы, внешнее, среднее, внутреннее ухо;

– расположение внутренних органов (шеи, грудной и брюшной полостей), высота диафрагмы;

– органы дыхания: полости носа, придаточные пазухи, гортань, трахея, легкие, плевра;

– органы кровообращения: сердце, магистральные и периферические сосуды;

– органы пищеварения: полость рта, зев, небные миндалины, глотка, пищевод, желудок, кишечник, поджелудочная железа, печень, желчные протоки, желчный пузырь, по показаниям – слюнные железы;

– мочевые органы: почки, мочеточники, мочевой пузырь, по клиническим показаниям – мочеиспускательный канал;

– половые органы: у мужчин – предстательная железа, яички, по показаниям – семенные пузырьки, семявыносящие протоки; у женщин – влагалище, матка, трубы, яичники, по показаниям – наружные половые органы;

– органы кроветворения: состояние костного мозга и крови, селезенки, лимфатических узлов, по показаниям – лимфатический грудной проток;

– железы внутренней секреции: гипофиз, щитовидная и околощитовидные железы, надпочечники, зобная железа, по показаниям - параганглии;

– опорно-двигательный аппарат: состояние мышц, костей, суставов.

При вскрытии берут фрагменты органов/тканей для патогистологических, бактериологических, вирусологических, биохимических и других исследований материалов, изъятых из трупа.

Краткий итог результатов вскрытия излагают в патологоанатомическом эпикризе, который строят по следующей схеме:

1. Определение болезни.

2. Этиология и условия возникновения болезни.

3. Патогенез и клинико-патологоанатомические проявления данного заболевания (отразить связь основных и усложняющих, общих и местных процессов, морфологических и функциональных изменений).

4. Диагноз и дифференциальный диагноз (метод, на основе которого установлен диагноз).

ІІІ. Патологоанатомический диагноз

1. Основное заболевание (главная причина смерти)

2. Осложнения (непосредственная причина смерти)

3. Сопутствующие болезни

Непосредственная причина смерти – патологоанатомические изменения органов, приведшие к развитию необратимых функциональных нарушений, обусловивших наступление смерти.

IV. Клинико-патологоанатомический эпикриз

Это «продукт» соответствующего анализа и синтеза выявленных у умершего изменений и представлений врача, выполняющего вскрытие, о патогенетических особенностях диагностического случая, а также о причине и механизме смерти.

В клинико-патологоанатомическом эпикризе должны быть освещены причины и механизмы развития болезни и ее исхода с учетом фона, на котором они возникли и привели к смерти, то есть патогенез конкретного наблюдения.

Итак, в этой части протокола вскрытия должны быть указаны:

– этиология патологического процесса, причины и условия развития болезни;

– лечебно-диагностические процедуры и, вероятно, вызванные ими заболевания и танатогенез;

– результаты сопоставления клинических и патологоанатомических данных, причины расхождений диагнозов (если таковые были), своевременность диагностики и госпитализации, влияние последних на течение болезни.

Клинико-патологоанатомический эпикриз должен раскрыть причину расхождения(ий) клинического и патологоанатомического диагнозов, объясняя, чем оно(и) было(и) обусловлено(ы):

– сложностью болезни, нечеткостью симптомов;

– кратковременностью пребывания больного в стационаре;

– невнимательностью или неопытностью лечащего врача;

– ошибочным выводом консультанта, неправильной трактовкой данных исследований.

Ограничение только макроскопическим исследованием органов трупа недопустимо.

Для уверенности в правильности установленного на аутопсии диагноза патогистологическое исследования некроптатов является обязательным.

Данные патогистологического и других, необходимых для объективности заключения исследований органов трупа должны быть внесены в протокол вскрытия.

Если патогистологическое и другие исследования выявляют новые факты, которые противоречат патологоанатомическому диагнозу, установленному при аутопсии, последний должен быть изменен.

По окончании оформления протокола патологоанатомический диагноз и клинико-патологоанатомический эпикриз записывают в историю болезни умершего.

Врачебное свидетельство о смерти (см. приложение 2) – учетный документ, регистрирующий факт и причину смерти, который заполняет врач, лечивший больного и/или установивший причину смерти.

Врачебное свидетельство о смерти состоит из двух частей (собственно свидетельство и справка о смерти), которые заполняет врач-патологоанатом только по паспорту умершего и только после вскрытия.

В случаях, когда вскрытие не производилось, врачебное свидетельство о смерти заполняет врач, который берет на себя ответственность за отмену вскрытия.

При заполнении граф «свидетельства» нужно придерживаться указаний в документе.

В пункте 11 следует подчеркнуть только одно основание установления причины смерти (самую объективную на момент оформления).

Особенность заполнения подразделов а), б), в) раздела I (п.11), где записывают причины смерти, – обратный порядок («перевернутость») установленного патологоанатомического диагноза: первым, в подразделе а), следует указать смертельное осложнение; следующим – в подразделе б) – первую болезнь из «комбинированного основного заболевания» (или единую при монокаузальной причине смерти).

В разделе II, (п.11) указывают вторую болезнь из «комбинированного основного заболевания».

Если для определения диагноза требуются дополнительные исследования, то можно выдать «предварительное свидетельство о смерти», которое после выяснения диагноза будет заменено свидетельством о смерти «вместо предварительного».

Дубликат свидетельства о смерти не выдается на руки, если первое потеряно (утрачено), а отправляется по почте в соответствующее отделение ЗАГСа.

Врачебное свидетельство о перинатальной смерти (см. приложение 3) – документ, удостоверяющий факт и причину мертворождения или смерти на первой неделе жизни ребенка, родившегося живым.

Свидетельство имеет 5 разделов для записи причин перинатальной смерти:

– основное заболевание/патологическое состояние плода или ребенка;

– другие болезни/патологические состояния плода или ребенка;

– основное заболевание/патологическое состояние матери, которое оказало неблагоприятное влияние на плод или ребенка;

– другие болезни/патологические состояния матери, которые оказали неблагоприятное влияние на плод или ребенка;

– другие обстоятельства, которые имели отношение к смерти.

В свидетельстве должны быть записаны:

– идентифицирующие личность данные с указанием даты и времени смерти;

– информационные данные о ребенке (живым или мертвым родился ребенок, результаты вскрытия);

– причины смерти;

– сведения о матери ребенка: дата рождения, семейное положение, образование, какие по счету роды, исходы предыдущих родов и др.

– сведения о ребенке: масса при рождении, пол, родился при одноплодных родах, первым или вторым из двойни, при других многоплодных родах. В случае мертворождения – когда наступила смерть (до или во время родов).

Случаи смерти ребенка регистрируют в течение 3 суток с момента ее наступления, а мертворождения – не позднее суток после родов.

Биопсия – метод исследования, при котором проводится прижизненный забор клеток, фрагментов тканей/органов из организма с диагностической целью.

Цель биопсийного исследования:

– диагностика заболеваний при неустановленном клиническом диагнозе;

– дифференциальная диагностика клинически похожих процессов;

– установление типа и стадии процесса, получение прогностической информации;

– контроль эффективности лечения.

Виды биопсий:

1. По методу забора материала:

– аспирационная;

– пункционная;

– инцизионная (вырезание);

– щипцовая (выкусывание);

– эксфолиативная (выскабливание из полости).

– интраоперационная;

– прицельная (при эндоскопии);

– отпечатки;

– мазки.

2. По продолжительности выполнения:

– срочная («cito») – в течение 25 минут;

– плановая – в течение 5 дней.

Биоптат – прижизненно удаленные клетки, фрагмент ткани/органа для диагностики.

Биоптаты обязательно должны быть исследованы микроскопически.

Ответственным за соблюдение условий доставки и хранения биоптатов (операционного материала) является хирург (или другой врач), который выполнял операцию (биопсию).

Общие требования по работе с биоптатами при направлении на патогистологическое (микроскопическое) исследование.

1. Каждый удаленный фрагмент ткани/органа должен быть промаркирован и зафиксирован.

2. Фиксатор – раствор 10% нейтрального формалина.

Для изготовления нейтрального формалина в него добавляют молотый мел (1кг на 1 литр).

Удаленную ткань помещают в отдельную емкость (достаточного размера, с широким горлом или пластиковый пакет, чтобы избежать деформации) и заливают раствором формалина в соотношении: 10 частей фиксатора на 1 часть ткани (если емкость мала, фиксатор следует обновлять).

При имеющейся возможности быстрой (в течение часа после забора) доставки матерала в патогистологическую лабораторию, лучше фиксировать материал в последней.

При транспортировке биопсии в холодное время года к фиксатору надо добавлять спирт. Замороженный, подсушенный или загнивший материал не пригоден для патогистологического исследования и в лабораторию не принимается. О таких случаях извещают администрацию больницы, откуда поступил материал. (Этот факт может быть поводом для применения административных мер относительно врача, проводившего биопсию).

Материал биопсий категорически запрещается делить на части и доставлять на исследование в различные учреждения.

Маркировка биоптатов – к емкости с биоптатом (операционным материалом) следует прикрепить бирку с фамилией, инициалами больного и № истории болезни (медкарты).

При помещении в одину емкость нескольких объектов от разных больных каждый из них в отдельности завязывают в марлю и к нему прикрепляют бирку из плотной бумаги, не размокающей в жидкости. На бирке простым карандашом должна быть указана фамилия и инициалы больного.

Направление на патогистологическое исследования (см. приложение 4).

Доставленный на патогистологическое исследования материал должен сопровождаться соответствующим направлением, где кратко указывают все необходимые данные с клиническими включительно.

Все графы бланка-направления заполняет врач-клиницист таким образом, чтобы патологоанатом, который будет проводить исследование, имел достаточное количество клинических сведений при оценке выявленных морфологических изменений.

Кроме клиники заболевания на бланке должны быть приведены краткие данные анамнеза и проведенного лечения (общее количество введенных цитостатиков, гормональных препаратов, характер лучевой терапии и т.д.), а также макроскопическое описание препарата.

Доставка материала осуществляется только через ответственное лицо и фиксируется в клиническом отделении и в патогистологической лаборатории.

После исследования биопсийного материала патологоанатом описывает выявленные изменения и, если возможно, формулирует вывод в виде диагноза.

Варианты ответа патологоанатома при патогистологическом исследовании

1. Описательный ответ – содержит только описание патологических изменений с общими определениями типичных патологических процессов (воспаление, дистрофия и т.д.). Частый вариант при недостаточности клинических данных.

2. Ориентировочный диагноз – ответ позволяет клиницисту ограничить круг болезней при проведении дифференциальной диагностики (например: в срезах ткани лимфоузла с проявлениями гранулематозного лимфаденита; подобные изменения наблюдаются при инфекционных гранулематозных болезнях).

3. Окончательный диагноз – ответ содержит точные указания на конкретную болезнь.

Такой диагноз патологоанатома считается объективной основой для формирования клинического диагноза, для выполнения операций, применения агрессивных методов лечения.

4. «Ложный ответ» (отрицательный или положительный) – возможна ошибка вследствие технического несовершенства подготовки материала для исследования (значительное количество биоптатов с очень малым объемом тканей, плохая гистологическая обработка материала из-за отсутствия или недостатка средств и реактивов).

На ранних стадиях развития патологических процессов, в условиях лечебного патоморфоза, при неточном отборе материала, возможен «ложно отрицательный» диагноз (например, опухоль существует, но не распознается).

Существенно опаснее для больного является «ложно положительный» диагноз. Это возможно при возрастных или гормональных изменениях структур.

При несовпадении патогистологического диагноза с клиническим, лечащий врач должен консультативно пересмотреть биопсию или ее повторить.

Некоторые сведения о патогистологическом исследовании материала биопсий:

1. Каждому случаю присваивают столько номеров, сколько фрагментов вырезается для исследования (с учетом количества необходимых дополнительных методов окрашивания).

2. В ответе патогистолога должно быть две части: описательная и резюмирующая (диагноз).

3. Фрагменты исследовавшихся тканей, должны храниться в патологоанатомическом отделении не менее года, а блоки, гистологические препараты, журналы с ответами – бессрочно.

4. Копия ответа патогистолога должна быть выдана по первому требованию больного или его представителя, а гистологические препараты для консультаций – под расписку.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

 

УТВЕРЖДЕНО                                        Приказ МЗ Украины                                        08.08.2006 № 545                                        (z1150-06)                                          Зарегистрировано в Министерстве юстиции Украины                                        25 октября 2006 г.                                        под № 1152/13026