Виды диагнозов и их содержание

Вид диагноза		Содержание диагноза – официальный вывод о:	Ответственный специалист
Клинический	комиссионный	работоспособности	врач – член врачебной комиссии
	при госпитализации	болезни, которая требует неотложной медицинской помощи	врач приемного отделения
	на этапах лечения	болезни, которая является самой большой угрозой работоспособности или жизни	лечащий врач
	заключительный	болезни, которая по объективным (инструментальным, лабораторным) данным скорее всего стала причиной смерти
Патолого-анатомиче-ский	предваритель-ный	болезни, которая по объективным клинико-лабораторным и аутопсийным данным вызвала смерть	врач-патологоанатом
	окончательный	болезни, которая по объективным клинико-лабораторным, аутопсийным, некропсийным данным и данным необходимых дополнительных исследований аутопсийного материала вызвала смерть

Структура диагноза

Простое

Основное заболевание

Конкурирующие болезни

Комбинированое

Сочетанные болезни

Фоновые болезни

Диагноз

Главное

(непосредственная причина смерти)

Осложнение основного заболевания

Второстепенное

Сопутствующие заболевания

1. Основное заболевание (основная причина смерти) – определенная по международной классификации нозологическая форма¹/нозологические формы, которая(ые) сама(и) по себе или через ряд осложнений приводит(ят) к функциональным расстройствам, обусловливающим клинику болезни и являющимся причиной смерти.

¹ нозологическая форма – совокупность клинических, параклинических, морфологических диагностических признаков, позволяющих идентифицировать болезнь (отравление, травму, патологическое состояние) для ее соответствующего лечения и статистического описания.

Основное заболевание может быть одним (простым), или множественным (комбинированным).

Варианты комбинированного основного заболевания:

– конкурирующие заболевания – две одинаково тяжелые болезни, каждая из которых могла привести к смерти (ИБС: инфаркт миокарда + рак легких);

Болезнь А

Болезнь Б

=

Смертельное осложнение болезни А

Смертельное осложнение болезни Б

=

– сочетанные заболевания – наличие нескольких несмертельных (по одиночке) болезней, которые в сочетании вызывают одно общее (смертельное) осложнение – «полипатии» (ГБ + перелом «хирургической шейки» бедра, усложнившийся бронхопневмонией, которая стала непосредственной причиной смерти);

Болезнь А

Болезнь Б

Болезнь В

+ +

Общее смертельное осложнение

– фоновые болезни – присоединенные к первой (смертельной) болезни другие (фоновые), которые обусловливают особую тяжесть первой и способствуют возникновению смертельных осложнений (атеросклероз коронарных сосудов при инфаркте миокарда, сахарный диабет при септикопиемии).

Болезнь А

Болезнь Б

>

Смертельное осложнение болезни А

2. Осложнения (главное, второстепенные) – патологические процессы и состояния, патогенетически связанные с основным заболеванием (или врачебными манипуляциями), которые не является его проявлениями².

² – проявления болезни – симптомы (морфологические проявления), которые постоянно встречаются при определенной нозологии.

Главное (смертельное) осложнение является непосредственной причиной смерти.

3. Сопутствующее заболевание – заболевание, этиологически и патогенетически не связанное с основным и его осложнениями, не повлияло на их развитие и не способствовало смерти. Оно не имеет осложнений.

«Вторая» («иная») болезнь – новое заболевание, возникающее на фоне перенесенного ранее и обусловлено его тяжелыми последствиями, которые становятся причиной новой болезни (например, спаечная болезнь после перенесенного оперативного вмешательства, осложненного перитонитом).

Основные схемы структуры клинического и патологоанатомического диагнозов (Г.Г.Автандилов, 1982)

Монокаузальный диагноз	Бикаузальный диагноз	Мультикаузальный диагноз
1. Основное заболевание (основная причина смерти)	1. Комбинированое основное заболевание: а) две конкурирущие болезни; б) две сочетанные болезни; в) основная и фоновая (ые) болезни	1. Полипатии: а) этиологически и патогенетически связанные несколько болезней и состояний (семейство болезней); б) случайное сочетание нескольких болезней (ассоциация болезней)
2. Осложнения (включительно со смертельным – непосредственной причиной смерти)	2. Осложнения (включительно со смертельным – непосредственной причиной смерти)	2. Осложнения (включительно со смертельным – непосредственной причиной смерти)
3. Сопутствующие болезни	3. Сопутствующие болезни	3. Сопутствующие болезни

Ятрогения (по определению ВОЗ) – это любое нежелательное или неблагоприятное последствие профилактических, диагностических, терапевтических вмешательств или процедур, которые привели к нарушению функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидности или смерти.

Категории ятрогений

1. Ятрогении, влияющие на танатологичний процесс:

а) обусловленные неадекватными, ошибочными или неправильными медицинскими мероприятиями, которые стали непосредственной причиной летального исхода;

б) вызванные медицинскими действиями, проводимыми по обоснованным показаниям и выполненными правильно.

2. Ятрогении, не влияющие на танатологичний процесс (не имеют патогенетической связи с основным заболеванием или его осложнениями).

Разновидности ятрогений (неблагоприятных последствий лечебных и диагностических действий) – эквиваленты основного заболевания:

– осложнения диагностических процедур (технические ошибки, лишние диагностические процедуры и манипуляции) и профилактических мероприятий (использование вакцин и сывороток, нарушения эпидемиологического режима как причина возникновения инфекционного заболевания);

– осложнения в процессе лечения (побочное действие лекарственных препаратов, их индивидуальная непереносимость, неправильное назначение, неправильный выбор лечебной тактики и хирургических методов, передозировка анестетиков, технические огрехи проведения анестезии и оперативных вмешательств, последствия радиационного облучения, химио- или гормональной терапии);

– отдаленные последствия оперативных вмешательств «вторая (иная) болезнь»;

– осложнения при проведении реанимациних мероприятий и интенсивной терапии (травматические/нетравматические последствия, болезни оживленного организма);

– последствия несоблюдения принципов деонтологии (изменения психики больного);

– последствия дефектов организации медицинской помощи, обслуживания больных (бездействия, в частности).

Реанимационная патология

1. Травматические осложнения реанимации:

а) сердечной:

– при открытом/закрытом массажах сердца;

– при пункции сердца и катетеризации крупных вен;

– травматический синдром Малори-Вейса при закрытом массаже сердца;

б) легочной:

– вследствие интубации трахеи;

– при трахеостомии;

– при искусственной вентиляции легких.

ІІ. Нетравматические осложнения реанимации:

– патология трансфузионной терапии (острое расширение сердца, воздушная эмболия, тромбозы и эмболии, посттрансфузионным шок, цитратная интоксикация, пирогенные реакции, синдром массивных трансфузий, патология гемодилюции);

– патология методов детоксикации организма (промывание желудка, кишечный диализ, гемодиализ "искусственная почка", перитонеальный диализ, йонообменные смолы, активированный уголь, искусственное кровообращение);

–патология гипербарической оксигенации;

– осмотическое нефроз;

– сепсис вследствие катетеризации вен;

– осложнения ендоартериальних манипуляций.

ІІІ. Болезни оживленного организма:

– постаноксические энцефалопатия и эндокринопатия;

– печеночно-почечный синдром;

– кардио-пульмональный синдром и др.

Задача врача-патологоанатома – установление факта ятрогении (без его правовой оценки).

Причины смерти при заболевании

Основная

Идентична основному заболеванию,

его эквиваленту «вторая болезнь» и т.д.

Причина смерти

Идентична главному осложнению основного заболевания

Непосредственная

КЛИНИКО-ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Проводится с целью оценки качества оказанной медицинской помощи в каждом конкретном случае заболевания.

Сравнение окончательного клинического и патологоанатомического диагнозов – важная часть клинико-патологоанатомического анализа.

Ошибки при установлении диагноза

Врачебные ошибки – ошибки врача при исполнении профессиональных обязанностей вследствие ложного представления о патологическом процессе или заболевании, которые не содержат состава преступления или недобросовестного отношения.

Классификация врачебных ошибок

1. По характеру деятельности врача:

– тактические – неправильная организация лечебного процесса;

– технические – неправильное оформление медицинской документации.

2. Относительно периода оказания медицинской помощи:

– диагностические;

– лечебные;

– профилактические.

3. По причинам «общего плана» (конкретным обстоятельствам):

– объективные (не свидетельствуют о плохой работе врача):

а) сложность диагностики: краткосрочность (до 3 суток) пребывания больного в клинике, тяжесть состояния, особенности болезни;

б) недостатки в системе здравоохранения (повышение квалификации врачей, система аттестации);

– субъективные – характерологические особенности врача (отсутствие достаточного опыта и квалификации, узкая специализация).

«Совпадение» и «расхождение» клинического и патологоанатомического диагнозов

Понятия «совпадение» и «расхождение» клинического и патологоанатомического диагнозов используются только относительно «основного заболевания».

При сравнении диагнозов учитывается только тот окончательный клинический диагноз, который написан последним на лицевой стороне истории болезни. При отсутствии даты установления клинического диагноза считают, что он определен с опозданием (на определение отводится три дня).

«Совпадение» диагнозов – их соответствие относительно основного заболевания по количеству и нозологии. Порядок перечисления болезней или их соотношение (конкурирующие, сочетанные, фоновые) при сравнении диагнозов не учитывают.

При комбинированном основном заболевании недиагностированность любого из конкурирующих, сочетанных или фоновых зоболеваний, как и их клиническая гипердиагностика считаются расхождением диагнозов.

«Расхождение» диагнозов – расхождение по какой-либо нозологической форме относительно основного заболевания (монокаузального или комбинированного) относительно:

– сути и наличия (гипер-, гиподиагностика);

– локализации (даже в пределах одного органа);

– этиологии или характера патологического процесса;

– ошибочной трактовки основного заболевания как сочетанного;

– нераспознания одной из болезней комбинированного основного заболевания или полипатии.

Категории расходения диагнозов:

Основное заболевание не распознано на догоспитальном этапе, а в клинике диагностировать его было невозможно в силу объективных трудностей: краткосрочности пребывания (<24 часов), невозможности обследования (тяжелое состояние, отсутствие необходимого оборудования и т.д.).

І КАТЕГОРИЯ

Заболевание не диагностировано вследствие недостатков обследования в данном заведении, однако неправильный диагноз не повлиял на исход болезни (инкурабильное состояние при госпитализации).

ІІ КАТЕГОРИЯ

Неправильная диагностика болезни (при наличии условий правильной), приведшая к ошибочной врачебной тактике, имела ведущее значение в летальном исходе (например, несоблюдение режима при недиагностированном инфаркте миокарда).

ІІІ КАТЕГОРИЯ