3. Документация патологоанатомических исследований умерших

В каждом случае патологоанатомического исследования в обязательном порядке составляется протокол патологоанатомического исследования, который включает в себя такие разделы :

– паспортная часть с кодировочным столбиком и перечнем вопросов для статистической разработки на ЭВМ;

– клинический эпикриз;

– клинический диагноз;

– текст протокола вскрытия;

– данные гистологического исследования;

– патологоанатомический диагноз;

– патологоанатомический эпикриз.

Клинический эпикриз протокола патологоанатомического исследования составляется патологоанатомом в лаконичной форме. Особое внимание уделяется отражению данных о своевременности распознавания болезни и первичной госпитализации больного.

В случае смерти от острых хирургических заболеваний (кишечная непроходимость, аппендицит, перфоративна язва желудка и др.), острых инфекционных и других заболеваний, при которых необходима немедленная госпитализация больного и неотложная операция, кроме даты указываются часы начала заболевания, обращения к врачу, госпитализации и оперативного вмешательства.

В клиническом эпикризе указываются результаты специальных исследований, которые характеризуют течение основного заболевания (лабораторные и биохимические исследования крови, мочи, костного мозга, рентгенологические исследования, серологические реакции, показатели кровяного давления) в объеме, необходимом для подтверждения (или включения) данной нозологической формы заболевания. В конце клинического эпикриза указываются суммарные дозы антибиотиков, которые употреблялись, гормонов, количество перелитой крови и кровезаменителей.

В случае наступления смерти в раннем послеоперационном периоде в клиническом эпикризе протокола патологоанатомического исследования приводятся подробные данные, касающиеся проведенной операции и ведения больного в послеоперационном периоде. При этом на отдельном листке графически (по часам и минутам) отмечаются показатели гемодинамики и дыхания, содержание и объем инфузионной терапии.

В текстовой части протокола патологоанатомического исследования обстоятельно, последовательно и объективно описываются все изменения, выявленные при вскрытии трупа. Сначала описывается состояние тела, цвет кожного покрова и видимых слизистых оболочек, указываются рост и масса тела. При наличии операционных рубцов указывается их длина, направление в соответствии с анатомическими участками, внешний вид, а также наличие в них катетеров, выпускников и др. При описании полостей трупа отмечается размещения внутренних органов, наличие в полостях содержимого и его вид, состояние серозных оболочек. Описания внутренних органов в тексте протокола следует проводить по системам в такой последовательности: головной мозг и спинной мозг, органы дыхания, органы кровообращения, органы кроветворения, костно-мышечная система.

Патологические изменения внутренних органов и тканей описываются объективно, без навязывания личного мнения патологоанатома, пользуясь общепринятыми единицами и разновидностями цветов, избегая сравнений с размером и цветом тех или иных предметов. При этом не следует применять диагностическую терминологию (пневмония, нефрит и т.д.) и сокращения слов. Описывать изменения необходимо так, чтобы не возникало их противоречивых трактовок.

При описании неизмененных внутренних органов указываются только их размеры, масса и отмечается отсутствие видимых патологических изменений. Если какие-либо органы, не исследуются, указывают причину.

В случаях смерти больных после операций, которые сопровождались удалением тех или иных органов или тканей, в протоколе вскрытия дается детальное описание операционного материала и участка оперативного вмешательства, анатомической взаимосвязи органов и тканей, которая возникла после операции, состояния анастомозов, культи полых органов и др.

Текстовая часть протокола патологоанатомического исследования завершается перечислением материалов, взятых из трупа для проведения гистологического, бактериологического, бактериоскопического и других исследований.

В конце протокола указывается должность, фамилия и инициалы всех должностных лиц лечебного учреждения, присутствовавших на вскрытии.

Патологоанатомическое исследование завершается формулировкой патологоанатомического диагноза и составлением патологоанатомического эпикриза с выделением непосредственной причины и механизмов смерти, сравнением клинического и патологоанатомического диагнозов, установлением характера и причин недостатков в оказании медицинской помощи.

Патологоанатомический диагноз формулируется по нозологическому принципу, расширенно, в патогенетической последовательности, с выделением таких рубрик:

– основное заболевание;

– осложнения основного заболевания;

– реанимационные мероприятия;

– сопутствующие заболевания и их осложнения.

В патологоанатомическом эпикризе отражаются результаты клинико-анатомического анализа, проведенного при вскрытии и при сравнении посмертного клинического и патологоанатомического диагнозов заболевания. Патологоанатомический эпикриз не должен быть простым перечнем клинических и патологоанатомических данных. В лаконичной форме в нем следует указать, чем болел больной, в каких патогенетических связях находятся выявленные у него заболевания и патологические процессы, почему неэффективным было лечение, какие непосредственно причины и механизмы смерти. Степень отражения этих вопросов в патологоанатомическом эпикризе в конкретных случаях может быть разным.

Непосредственной причиной смерти считается патологическая реакция, процесс, синдром, нозологическая единица, которые привели к необратимым изменениям в функциях жизненно важных органов. Непосредственной причиной смерти может быть как основное заболевание, так и его осложнения (кровопотеря, шок, пневмония, перитонит и др.).

Сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов проводится как по основному заболеванию, так и по его осложнениям, сопутствующим заболеваниям.

Выписка из протокола патологоанатомического исследования, включая патологоанатомический диагноз, патологоанатомический эпикриз данным сопоставления прижизненного и патологоанатомического диагнозов, оформляется машинописно и подшивается к истории болезни.

Протокол патологоанатомического исследования подписывает патологоанатом, выполнявшим вскрытие; проверяет и визирует заведующий патологоанатомическим отделением или начальник патологоанатомического бюро.

Кроме подписей в протоколе должны быть разборчиво указаны их фамилии.

Первый экземпляр машинописно оформленного протокола патологоанатомического исследования постоянно сохраняется в патологоанатомическом бюро (отделении).

Инструкция об особенностях и порядке вскрытия трупов детей раннего возраста, новорожденных, мертворожденных, выкидышей и плацент (Приложение 14)

При патологоанатомическом исследовании трупов детей раннего возраста, новорожденных, мертворожденных и выкидышей при вскрытии черепа необходимо сохранить неповрежденными синусы твердой мозговой оболочки.

Позвоночник исследуется во всех случаях для определения степени его растяжения. Оно проявляется чрезвычайной подвижностью позвонков в шейном и грудном отделах по продольной оси позвоночника, а также кровоизлияниями в переднюю продольную связку соответствующего межпозвоночного диска. Канал позвоночника вскрывается не со спины, как у взрослых, а спереди после удаления органокомплекса.

При вскрытии передней стенки живота для сохранения целости пупочных сосудов срединный разрез заканчивается на 1-1,5 см выше пупочного кольца. Отсюда ведут два разреза в направлении внутренней трети паховых складок.

Обязательно исследуется на продольных разрезах нижний эпифиз бедра, где отмечаются ядра окостенения и определяется состояние линии окостенения хряща между эпифизом и диафизом.

Трупы выкидышей массой тела от 500 г и более, новорожденных, мертворожденных и детей, умерших непосредственно после родов, доставляются в патологоанатомическое бюро (отделение) вместе с последом. При исследовании последа отмечается его целостность, вес, форма, место отхождения пуповины, ее диаметр и длина. Обязательно проводятся патогистологические исследования оболочек (1-2 фрагмента), пуповины (2-3 фрагмента) и плаценты (6-12 фрагментов) из разных зон.

Выдержка из Приказа МЗ Украины № 179 от 29.03.2006 года

«Об утверждении инструкции по определению критериев перинатального периода живорожденности и мертворожденности. Порядок регистрации живо- и мертворожденных»

Инструкция по определению критериев перинатального периода, живорожденности и мертворожденности

Понятия и определения