Инструкция по заполнению и выдаче медицинского свидетельства о смерти (форма № 106/о)

Инструкция обязательна для всех лечебно-профилактических учреждений независимо от ведомственной подчиненности и форм собственности, бюро судебно-медицинской экспертизы, патологоанатомических бюро.

1. Общие положения

1.1. Для обеспечения регистрации смерти в органах регистрации актов гражданского состояния учреждением здравоохранения выдается врачебное свидетельство о смерти (форма № 106-о).

1.2. Врачебное свидетельство о смерти выдается такими учреждениями здравоохранения: больницами, амбулаторно-поликлиническими учреждениями, диспансерами, родильными домами, санаториями, патологоанатомическими бюро, бюро судебно-медицинской экспертизы.

1.3. В городах, поселках городского типа, населенных пунктах сельской местности в учреждениях здравоохранения, в которых работают не менее двух врачей, выдаются только врачебные свидетельства о смерти. В сельских населенных пунктах в учреждениях здравоохранения, где работает только один врач, в случае его отсутствия (болезнь, отпуск и т.д.), фельдшером выдается фельдшерская справка о смерти (форма № 106-1/о (z1153-06).

В случаях смерти детей в возрасте 0-6 суток и мертворождения учреждениями здравоохранения заполняются врачебные свидетельства о перинатальной смерти (форма № 106-2/о (z1154-06), врачебное свидетельство о смерти в этих случаях не выдается.

2. Порядок выдачи врачебного свидетельства о смерти

2.1. Первый экземпляр врачебного свидетельства о смерти выдается родственникам умершего или другим лицам, которые обязались похоронить умершего, второй экземпляр врачебного свидетельства о смерти остается в учреждении здравоохранения.

Выдача трупа без врачебного свидетельства о смерти запрещается.

В случае захоронения умершего учреждением здравоохранения – последнее обязательно заполняет врачебное свидетельство о смерти и передает его в органы регистрации актов гражданского состояния не позднее трех суток со дня смерти.

В случае потери врачебного свидетельства о смерти выдается новое свидетельство с пометкой «дубликат» на основании письменного заявления лица, получившего оригинал, или иного лица, которое обязалось похоронить умершего. Дубликат заполняется в двух экземплярах, номера которых должны быть идентичными. Первый экземпляр дубликата выдается родственникам умершего или лицу, которое обязалось похоронить умершего, второй экземпляр вместе с заявлением о его получении остается в учреждении здравоохранения.

2.2. Врачебное свидетельство о смерти выдается врачом медицинского учреждения, где лечился умерший, на основании наблюдений за больным и записи в медицинской документации, которые отражали состояние больного до его смерти, или патологоанатомом на основании изучения медицинской документации и результата вскрытия.

2.3. В случае, если смерть наступила вследствие воздействия внешних факторов (травмы, асфиксии, действия крайних температур, электрического тока, отравлений и т.д.), после искусственного аборта, проведенного вне медицинского учреждения, смерти на производстве, при внезапной смерти детей первого года жизни и других лиц, которые не находились под медицинским наблюдением, умерших, личность которых не установлена, а также в тех случаях, когда есть подозрение на насильственную смерть, врачебное свидетельство о смерти выдается судебно-медицинским экспертом после вскрытия.

2.4. Запрещается выдача врачебного свидетельства о смерти заочно, без личного установления врачом факта смерти. В исключительных случаях свидетельство о смерти может быть выдано врачом, который установил смерть только на основании осмотра трупа (при отсутствии признаков или подозрения на насильственную смерть) и данных медицинской документации о наличии у умершего при жизни болезней, которые в своем течении могли привести к наступлению смерти.

Патологоанатом, как правило, выдает врачебное свидетельство о смерти на основании вскрытия трупов.

Патологоанатомическое исследование может не назначаться в случаях, предусмотренных статьей 6 Закона Украины «О погребении и похоронном деле» (1102-15). В этих случаях врачебное свидетельство о смерти выдается врачом, под наблюдением которого был умерший.

2.5. Главный врач (руководитель) учреждения здравоохранения обеспечивает контроль за достоверностью заполнения врачебных свидетельств о смерти, своевременную их выдачу родственникам умершего и лицам, имеющим право на их получение, передачу их в органы регистрации актов гражданского состояния в случаях погребения умершего учреждением здравоохранения.

2.6. Врачебное свидетельство о смерти выдается обязательно с пометкой «окончательное», «предварительное», «вместо предварительного», «вместо окончательного».

Врачебное свидетельство о смерти с пометкой «предварительное» выдается в тех случаях, когда для установления или уточнения причины смерти нужно провести дополнительные исследования. После уточнения причины смерти заполняется новое врачебное свидетельство с пометкой «вместо предварительного» тоже в двух экземплярах, номера которых должны быть идентичными, первый экземпляр которого пересылается заведением здравоохранения непосредственно в соответствующие местные органы государственной статистики в течение 27 дней с момента заполнения «предварительного» врачебного свидетельства. Второй экземпляр остается в учреждениях здравоохранения.

Если было выдано врачебное свидетельство о смерти с пометкой «окончательное» и была обнаружена ошибка в записи диагноза, необходимо заполнить новое врачебное свидетельство в двух экземплярах «вместо окончательного врачебного свидетельства о смерти № ...», первый экземпляр которого учреждения здравоохранения направляют в соответствующие местные органы государственной статистики в течение 27 дней с момента заполнения первого врачебного свидетельства. Второй экземпляр остается в учреждении здравоохранения.

На основании письменного заявления разрешается выдача второго экземпляра врачебного свидетельства о смерти, которое было заполнено с пометкой «вместо предварительного», родственникам умершего в случае обращения их в учреждения здравоохранения в течение одного года после его смерти, если были дополнительные исследования для уточнения причины смерти.

2.7. Неправильно заполненные экземпляры врачебных свидетельств о смерти зачеркиваются с записью «аннулировано» и остаются в учреждении здравоохранения.

2.8. Врач, который отвечает за качество заполнения врачебных свидетельств о смерти в случае, если обнаружил ошибки, обязан:

а) уточнить расхождения с врачом, который выдал врачебное свидетельство о смерти по первичной медицинской документации;

б) обеспечить правильное заполнение врачебного свидетельства о смерти.

В этом случае выдается врачебное свидетельство о смерти («вместо окончательного № ...»), первый экземпляр которого направляется в соответствующие органы статистики, второй экземпляр остается в учреждении здравоохранения;

в) обеспечить рассмотрение неправильно заполненных врачебных свидетельств о смерти на врачебных конференциях, совещаниях.

Врач, который отвечает за проверку, не имеет права самостоятельно вносить изменения и дополнения во врачебные свидетельства о смерти.

3. Порядок заполнения врачебного свидетельства о смерти

3.1. Бланки обоих экземпляров врачебны свидетельств о смерти брошюруются и в виде книги хранятся у главного врача (руководителя) учреждения здравоохранения, его заместителя или у заведующего районного, межрайонного и городского отдела или отделения патологоанатомического бюро и бюро судебно-медицинской экспертизы.

3.2. Врачебное свидетельство о смерти заполняется в 2 экземплярах формата А4 с обеих сторон.

3.3. При заполнении бланка подчинение медицинского учреждения указывается в соответствии с ведомственной подчиненностью.

3.4. В верхнем углу штампа обязательно проставляется идентификационный код ЕГРПОУ заведения здравоохранения.

3.5. Врачебные свидетельства о смерти нумеруются путем указания порядкового номера свидетельства. Номера на обоих экземплярах свидетельства должны быть идентичными.

3.6. Заполнение врачебного свидетельства о смерти производится путем подчеркивания, вписания необходимых сведений и заполнения ячеек соответствующими обозначениями.

3.7. В пункте 7 врачебного свидетельства о смерти указывается место постоянного проживания умершего согласно паспортным данным или справки о регистрации места жительства или места пребывания. В случае отсутствия нужно отметить: «неизвестно».

Нельзя указывать место временного проживания умершего или местонахождение медицинского учреждения.

3.8. Врачебное свидетельство о смерти заполняется шариковой ручкой разборчивым почерком. Запись в обоих экземплярах должна быть полностью идентичной.

3.9. Заполнению подлежат все пункты врачебного свидетельства о смерти. При отсутствии тех или иных сведений нужно отметить: «не известно», «не установлено».

3.10. Пункт 9 врачебного свидетельства о смерти заполняется следующим образом:

– если основная причина смерти кодируется в пределах I-XVII классов по Международной статистической классификации болезней и родственных проблем здравоохранения десятого пересмотра (далее – МКБ-10), выбирается – 1 (заболевания);

– если основная причина смерти кодируется в пределах XVIII класса по МКБ-10, выбирается 2 (неуточненные причины смерти);

– если основная причина смерти кодируется в пределах классов V01-Х59 по МКБ-10, выбирается 3, 4 (несчастный случай вне производства, несчастный случай в связи с производством);

– если основная причина смерти кодируется в пределах класса Х60-Х84 по МКБ-10, выбирается 5 (умышленное самоповреждение);

– если основная причина смерти кодируется в пределах классов Х85-Y09 МКБ-10, выбирается 6 (последствия нападения);

– если основная причина смерти кодируется в пределах класса Y10-Y34 МКБ-10, выбирается 7 (случаи повреждения с неопределенными намерениями);

– если основная причина смерти кодируется в пределах класса Y35-Y36 МКБ-10, выбирается 8 (повреждения в результате действий, предусмотренных законом, и военных операций);

– если основная причина смерти кодируется в пределах класса Y40-Y84 МКБ-10, выбирается 9 (осложнения вследствие терапевтической и хирургической помощи);

– если основная причина смерти кодируется в пределах класса Y85-Y89 МКБ-10, выбирается 10 (отдаленные последствия внешних причин заболеваемости и смертности).

3.11. В пункте 11 врач указывает свои фамилию, имя, отчество, должность и отмечает основание, которое позволяет определить последовательность патологических процессов, которые привели к смерти, и указывает причину смерти.

Основной (первичной) причиной смерти нужно считать болезнь или травму, которая привела к развитию патологических процессов, повлекших смерть, или последствия несчастного случая или насилия, которые стали причиной смерти.

В части I пункта 11 в строке «а» записывается болезнь или состояние, непосредственно приведшие к смерти, в строках «б», «в», «г» указываются патологические состояния (если таковые были), обусловившие непосредственную причину смерти (упомянутую выше); основная причина смерти указывается в последнюю очередь.

Под непосредственной причиной смерти нужно понимать болезнь или состояние, непосредственно повлекших смерть.

В некоторых случаях основное заболевание и непосредственная причина смерти могут совпадать.

В каждой строке должно быть записано только одно заболевание или патологическое состояние.

Указание приблизительного интервала (минуты, часы, недели, месяцы или годы) между началом заболевания и смертью помогает врачу правильно выбрать код причины смерти.

В части II свидетельства записываются другие существенные состояния или заболевания, которые способствовали наступлению смерти, но не были связаны с болезнью или состоянием, непосредственно приведшим к смерти. В этом пункте нужно указать дату операции, инфаркта миокарда, инсульта, срок беременности, если таковые имели место.

Код по МКБ-10 в квадратике слева на врачебном свидетельстве о смерти проставляет тот врач, который непосредственно заполняет свидетельство.

3.12. При записи заболевания нельзя допускать неточностей, ограничиваться общими выражениями или указанием симптомов вместо полного диагноза, а также использовать аббревиатуру, сокращения и тому подобное. Нужно указать форму, стадию, локализацию заболевания.

3.13. При заполнении пункта 11 врачебного свидетельства о смерти на умершую беременную, роженицу или родильницу рекомендуется делать запись в таком порядке:

– в случаях смерти от акушерских осложнений беременности, родов или послеродового периода, а также вследствие вмешательств, неправильного ведения родов и т.д. сведения о причине смерти записываются в первой части в строках «а», «б», «в», «г» . Запись должна четко указывать на связь с беременностью, родами или послеродовым периодом;

– в случае смерти беременной, роженицы или родильницы вследствие болезни, которая существовала у неё раньше или возникла в период беременности, и которая не связана непосредственно с акушерской причиной, но отягощена физиологическим влиянием беременности, или несчастного случая, сведения о причине смерти записываются в части I, строках «а», «б», «в», «г», но при этом во II части обязательно делается запись о беременности и ее сроке;

– во всех случаях смерти женщин во время беременности и в послеродовом периоде в течение 42 дней после родов в части II пункта 11 врачебного свидетельства о смерти делается запись:

«________ неделя беременности», «_______ день послеродового периода», а если смерть женщины наступила в результате причины, связанной с родами после 42-го дня до одного года, то делается запись: «______ неделя после родов».

3.14. В случаях смерти от травм в пункте 11 коды внешних причин (V01-Y89) следует применять как основные коды для кодирования.

Рекомендуется употреблять коды из класса XIX (S00-T98) как дополнительные с целью идентификации характера травмы. В свидетельстве о смерти проставляются оба кода.

Если в свидетельстве упоминается более чем одна разновидность травмы для одного и того же участка тела в пределах кодовых диапазонов S00-S99, T08-T35, T66-T79 и при этом не указано четко, какая именно травма стала причиной смерти, следует применять общий принцип.

Пример 1:

I. а) Геморрагический шок

б) Острая кровопотеря

в) Разрыв печени (S36.1)

г) Наезд автобуса на пешехода на шоссе (V04.1)

II. _________________________________________

Основная причина смерти должна быть зашифрована – наезд автобуса на пешехода на шоссе (V04.1).

Пример 2:

I. а) Перитонит

б) Разрыв желудка и поперечной ободочной кишки (S36.3)

в) Травмированный пешеход (V09.3)

г) ________________________________________________

II. _________________________________________________

Основная причина смерти – травмированный пешеход (V09.3).

В пункте II. нужно точно указать дату травмы: год, месяц, число, а также обстоятельства и место смерти.

3.15. Если умерший относится к лицам, которые пострадали вследствие Чернобыльской катастрофы, в пункте 13 врачебного свидетельства о смерти нужно отметить категорию и серию удостоверения.

Эти сведения записываются на основании удостоверения умершего, выданного в соответствии с Законом Украины «О статусе и социальной защите граждан, пострадавших вследствие Чернобыльской катастрофы» (796-12).

3.16. Оба экземпляра врачебного свидетельства о смерти подписывают врач, который лично его заполнил, и лицо, которое обратилось в учреждение здравоохранения за документом. Обязательно проставляется дата заполнения свидетельства.

3.17. Запись о выдаче врачебного свидетельства о смерти (его дата, номер, причина смерти) должна быть сделана в соответствующих медицинских документах: «Медицинской карте стационарного больного» (форма № 003/о (va184282-99), «Истории родов» (форма № 096/о), «Протоколе/карте патологоанатомического исследования» (форма № 013/о), которые утверждены приказом МЗ Украины от 26.07.99 № 184 (v0184282-99) «Об утверждении форм учетной медицинской документации, используемой в стационарах лечебно-профилактических учреждений», «Медицинской карте амбулаторного больного» (форма № 025/о), утвержденной приказом МЗ Украины от 27.12.99 № 302 (v0302282-99 «Об утверждении форм учетной статистической документации, используемой в поликлиниках (амбулаториях)», «Акте судебно-медицинского исследования (обследования)» (форма № 171/о), утвержденного приказом МЗ Украины от 05.08.99 № 197 (v0197282-99) «Об утверждении форм учетной статистической документации, используемой в учреждениях здравоохранения».

3.18. Свидетельство удостоверяется круглой печатью учреждения только после того, как оно было проверено ответственным врачом, о чем он делает запись в вышеупомянутых медицинских документах.

3.19. Одновременно с выдачей врачебного свидетельства о перинатальной смерти врач заполняет справку о причине смерти в одном экземпляре и выдает родственникам умершего или иным лицам для захоронения.

Номера справки о причине смерти и врачебного свидетельства о смерти должны быть идентичными. Справка заверяется круглой печатью учреждения.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

УТВЕРЖДЕНО Приказ МЗ Украины 08.08.2006 № 545 (z1150-06) Зарегистрировано в Министерстве юстиции Украины 25 октября 2006 г. под № 1154/13028