Приложение 1 Анкета по выявлению социальных проблем граждан пожилого и старческого возраста

Уважаемый респондент, Вам предлагается заполнить анкету для исследования на тему «Организация социальной работы с гражданами пожилого и старческого возраста в условиях центра социальной защиты и поддержки населения октябрьского района города Томска». Опрос анонимный, фамилию и имя указывать не нужно. Все Ваши ответы будут использованы только в данном исследовании, конфиденциальность гарантируется.

1.Ваш пол:

а) мужской

б) женский;

2.Ваш возраст: _____ полных лет

3. С кем Вы проживаете?

а) с другими людьми (дети, внуки, родственники)

б) в одиночестве;

4.Ваше семейное положение:

а) никогда не был(-а) в браке

б) состою в браке на настоящий момент

в) овдовел (-а)

г) разведен (-а);

5.Наличие детей:

а) есть

б) нет;

6.Наличие родственников:

а) есть

б) нет;

7.Ваш социальный статус:

а) пенсионер

б) ветеран ВОВ

в) ветеран труда;

8.Ваш уровень образования:

а) начальное

б) неполное среднее

в) среднее общее,ПТУ без среднего

г) среднее специальное, ПТУ со средним

д) незаконченное высшее

е)высшее;

9.Как Вы оцениваете уровень своего здоровья?

а) великолепное

б) хорошо

в) удовлетворительно

г) плохо

д) очень плохо;

10.Наличие инвалидности:

а) первая группа инвалидности

б) вторая

в) третья

г) нет;

11.Наличие заболеваний:

а) сердечно-сосудистые

б) диабет

в) заболевания ЖКТ

г) заболевания опорно-двигательной системы

д) онкологические заболевания;

12.Вы нуждаетесь в посторонней помощи?

а) да

б) нет;

13.К кому Вы обратитесь в первую очередь за помощью?

а) к детям

б) к родственникам

в) к друзьям

г) к соседям

д) к сослуживцам

е) не к кому;

14.Какими сферами жизни Вы удовлетворены (можно выбрать несколько вариантов)?:

а) жилищными условиями

б) материальными условиями

в) медицинским обслуживанием

г) питанием

15.Кто оказывает Вам материальную помощь?

а) дети

б) родственники

в) друзья

г) соседи

д) сослуживцы

е) никто

16. Кто оказывает Вам моральную помощь?

а) дети

б) родственники

в) друзья

г) соседи

д) сослуживцы

е) никто

17.Часто ли Вы?:

а) читаете

б) смотрите телевизор

в) слушаете радио

г) говорите по телефону

д)ходите в гости и принимаете гостей

е) совершаете прогулки

ж) посещаете кино, театр, выставки

з) занимаетесь любимым делом

и) ходите в церковь;

18.Оказываете ли Вы моральную поддержку своим детям?:

а) да

б) нет;

19. Оказываете ли Вы материальную поддержку своим детям?:

а) да

б) нет;

БОЛЬШОЕ СПАСИБО ЗА УЧАСТИЕ В ОПРОСЕ!

Приложение 2 Анкета для клиентов пожилого и старческого возраста центра социальной защиты и поддержки населения октябрьского района города Томска

Уважаемый респондент, Вам предлагается заполнить анкету для исследования на тему «Организация социальной работы с гражданами пожилого и старческого возраста в условиях центра социальной защиты и поддержки населения октябрьского района города Томска». Опрос анонимный, фамилию и имя указывать не нужно. Все Ваши ответы будут использованы только в данном исследовании, конфиденциальность гарантируется.

1. Как часто навещает Вас социальный работник?

А) Достаточно часто, два, три раза в неделю.

Б) Редко, один раз в 10 дней.

В) Не посещает.

2. Как часто Вы просите оказать услугу из дополнительного перечня предлагаемых услуг?

А) Постоянно.

Б) Два, три раза в месяц.

В) Никогда.

3. Устраивает ли Вас ваш социальный работник?

А) Устраивает.

Б) Не полностью.

В) Не устраивает.

4. Легко ли Вам с ним общаться?

А) Да

Б) Нет

В) Не очень

5. Часто ли вам приходится откладывать вашу просьбу по желанию социального работника?

А) Да

Б) Нет

6. Помогает ли ваш социальный работник ответить на интересующие Вас вопросы, в сфере социального обслуживания?

А) Да.

Б) Не всегда.

7. Как часто социальный работник откладывает к Вам визит по сложившимся обстоятельствам?

А) Да, часто.

Б)Нет.

В) Иногда.

8. как часто в неделю социальный работник заменяет визит к Вам разговором по телефону?

А) Редко.

Б) Всегда.

В) Никогда.

9.Хотелось бы Вам чтобы Вас навещал социальный работник как можно чаще?

А) Да.

Б) Нет.

10.Ваши предложения и замечания в адрес социального работника.

____________________________________________________________________

БОЛЬШОЕ СПАСИБО ЗА УЧАСТИЕ В ОПРОСЕ!