6.4. Ошибки операторов

Человек как сложная система в принципе не может работать без ошибок, которые могут приводить к достаточно серьёзным и трагическим последствиям. Литература и новостные каналы средств массовой информации пестрят сообщениями об оши­бочных действиях операторов. Приведём некоторые из них:

«В воскресенье на атомной электростанции в японской префек­туре Фукусима (остров Хонсю) из-за ошибки сотрудника при­шлось остановить атомный реактор, — передаёт РИА Ново­сти. — Как сообщили представители компании «Токио дэнрио­ку», которая является оператором атомной электростанции, ав­томатика сработала в связи с повышением уровня охлаждаю­щей жидкости. Это, в свою очередь, было вызвано ошибкой со­трудника, который нажал не на ту кнопку и остановил насос, по­дающий жидкость»;

«Следователи считают, что причиной произошедшего в пятницу, 22 сентября, столкновения поезда на магнитной подушке с гру­зовиком могла стать человеческая ошибка одного из операто­ров»;

«В компании «Екатеринбургнефтепродукт» предварительно по­считали сумму материального ущерба, нанесённого ей в резуль­тате чрезвычайного происшествия на екатеринбургской АЗС № 313 компании «Сибнефть». Она составила 213 тысяч рублей. Напомним, что 27 сентября из-за ошибки оператора Шабровско­го топливного терминала в баки шести автомобилей была зали­та грязная вода»;

«Голосовая связь с экипажем Международной космической станции во время выхода в открытый космос пропала из-за ошибки оператора американского Центра управления полётами (ЦУП). Об этом сообщили сегодня в группе НАСА в подмосков­ном ЦУП... Во время выхода экипажа в космос по ошибке про­шла команда на отключение антенны короткого диапазона, обеспечивающей голосовую связь и передачу части телеметри­ческой информации», — сказал собеседник агентства;

«Правительство Колумбии и Национальный исполнительный центр электрических соединений отвергли возможность того, что обесточивание страны произошло в результате террористическо­

60

го акта. Первичное отключение произошло на подстанции Торка, расположенной в пригороде колумбийской столицы Боготы, затем последовали «веерные» отключения других подстанций. Вместе с тем причины происшедшего до сих пор не установлены, и специа­листы предпочитают комментировать аварию, используя термин «системная ошибка». В настоящее время электроснабжение в ко­лумбийской столице практически полностью восстановлено. Предположительно отключение электричества произошло по ошибке операторов на электростанции»;

«Ошибка погибшего оператора Александра Захарова при оцен­ке степени критичности и сборке размножающейся системы (PC) оказалась одной из главных причин аварии, случившейся 17 июня в Арзамасе-16. К такому выводу пришла комиссия, рас­следовавшая причины инцидента. Как сообщили вчера в Минис­терстве по атомной энергии России, Захаров использовал не­верные данные размеров PC и не установил источник нейтронов в центр сборки. Однако не менее важной причиной локальной ядерной аварии явились грубые нарушения действующих пра­вил по радиационной безопасности: сборка проводилась опера­тором в одиночку, был нарушен порядок организации и ведения работ».

Масштаб проблемы влияния ошибок операторов на работу слож­ных систем можно проиллюстрировать результатами исследова­ний специалистов НИИ ФСБ РФ. Они пришли к выводу, что «в ближайшие 10-15 лет до 85% срывов выполнения задач непре­рывного управления сложными военно-стратегическими и про-мышленно-экономическими объектами РФ будет вызвано оши­бочными или нелояльными действиями операторов управления».

Ошибки оператора — нарушение установленных предельных значений параметров, вызывающие сбои в нормальном функци­онировании эргатической системы. В ситуациях, где погреш­ность достигает значений, делающих невозможным достижение целей эргатической системы, используется понятие «отказ опе­ратора».

Для анализа и классификации ошибок оператора предложены следующие критерии:

• место ошибки в структуре эргатической системы;

• внешнее проявление ошибки;

60

• последствия ошибки;

• характер отображения ошибки в сознании оператора;

• причины ошибки.

По каждому из критериев разработаны методы более детально­го анализа. Например, причины ошибки могут быть связаны с рабочим местом оператора (организацией информационной мо­дели и органов управления), режимом труда и отдыха, профес­сиональной подготовкой, функциональным состоянием, рабочей мотивацией, отношениями в коллективе. Описанный набор кри­териев анализа и классификации ошибок оператора задаёт по­следовательность проведения их психологического анализа.

Предотвратить ошибки операторов достаточно трудно, так как совершать ошибки в процессе работы для людей естественно, это не свидетельствует о непрофессионализме оператора.

Анализ ошибок оператора — один из основных путей решения инженерно-психологических задач. Предотвращение ошибок оператора путём грамотного проектирования эргатической сис­темы составляет один из разделов инженерной психологии.

Ошибка — это результат действия, совершённого неточно или неправильно. Это отклонение от намеченной цели, несовпаде­ние полученного с планом, несоответствие достигнутого резуль­тата намеченной цели, поставленной задаче.

Последствия ошибок оператора различны. Во многих видах дея­тельности цена ошибки чрезвычайно велика. Следствием ошиб­ки оператора может быть травма, несчастный случай, авария, катастрофа, экологическое бедствие.

Ошибка — это действие, выполненное вопреки плану. По месту в структуре деятельности можно выделить виды ошибок, свя­занных с работой психических механизмов: ошибки восприятия, внимания, памяти, мышления и принятия решения, ошибки от­ветной реакции.

Основные причины ошибок оператора связаны с плохо спроек­тированным рабочим местом оператора, нарушениями в пользо­вательском интерфейсе, в организации труда и отдыха, психиче­ским и физиологическим состоянием оператора, ошибками в подготовке системы и оператора к деятельности.

61