20. Особенности клинической картины алкогольной и опиатной ком.

Картину острого отравления алкоголем:

в токсикогенную фазу формируют коматозное состояние, дыхательные и сердечно-сосудистые нарушения;

в соматогенную - неврологические расстройства, воспалительные поражения дыхательной системы, может развиться синдром позиционного сдавления.

Своеобразие в известную симптоматику развития коматозного состояния (различные степени угнетения рефлексов - тактильных, болевых, сухожильных, корнеальных, зрачковых и др.) при отравлениях алкоголем вносит непостоянство неврологической симптоматики - чередование снижения и повышения рефлексов, диаметра зрачков (более характерен миоз), плавающие движения глаз. В части случаев может наблюдаться нестойкая анизокория, с небольшой разницей в диаметре зрачков. Временами, особенно после болевых воздействий, наблюдаются миофибрилляции мускулатуры передней грудной стенки, тризм челюстей. Течение коматозного состояния может осложнить отек мозга.

Из коматозного состояния при неосложненной алкогольной коме (редко длится более 6 часов!) возможен самостоятельный, без лечения выход.

Нарушения внешнего дыхания развиваются на фоне комы и носят преимущественно аспирационно-обтурационный характер -западение языка, гиперсаливация и умеренная бронхорея, аспирация рвотных масс (наиболее часто). При этом характер дыхания становится стридорозным, кожные покровы цианотичны, выслушиваются хрипы в легких и дистанционно.

Нарушения гемодинамики в виде снижения артериального давления при отравлениях алкоголем наблюдаются в стадии глубокой комы, при угнетении функции сосудо-двигательного центра, развитии выраженной гиповолемии.

Опиатная кома.

При опиатной коме употребление наркотических веществ нередко скрывается от медицинских работников. Относительно

быстро развивающееся наркотическое опьянение трансформируется в кому. Дыхание угнетено (поверхностное, аритмичное, Чейна—Стокса,

апноэ), отмечают цианоз, гипотермию, брадикардию. Возможна артериальная гипотензия вплоть до коллапса, редко — отёк лёгких. Почти

постоянно выявляют точечные зрачки (кроме отравления промедолом или в комбинации с атропином). Множественные следы от инъекций и

другие признаки употребления наркотических средств не исключают другой (например, травматической) этиологии комы.

21. Особенности клинической картины травматической и церебральной ком.

Травматическая кома. Присутствуют указания на травму и заболевание, чаще развивается мгновенно, однако возможно и наличие «светлого промежутка», во время которого больного могут беспокоить резкая головная боль, тошнота, рвота, психомоторное возбуждение. Общемозговая симптоматика может сочетаться с менингеальными знаками и признаками очагового поражения головного мозга. Брадикардия и редкое

Дыхание сменяются на поздних стадиях тахикардией и тахипноэ.

Церебральная кома подразделяется на: апоплексическую кому, менингеальную кому и кому при различных внутримозговых процессах (опухоли и т. д.)

При апоплексической коме ведущим симптомом является гемиплегия или соответственно паралич отдельных мышечных групп. Паралич проявляется в повороте глаз и головы в сторону, противоположную парализованной: «больной смотрит на очаг поражения в мозгу». Рот перекошен в здоровую сторону: «курит трубку» на больной стороне. На стороне гемиплегии приподнятая конечность быстро и тяжело падает на кровать, в то время как непораженные конечности медленно возвращаются в исходное положение.

Симптом Бабинского на парализованной стороне положительный — при штриховом раздражении наружного края подошвенной поверхности стопы большой палец подымается кверху, в то время как остальные пальцы веерообразно расходятся и сгибаются в подошвенную сторону.

Кровоизлияние в мозг, как правило, наступает внезапно; обычно поражаются больные гипертонической болезнью, часто в возрасте между 45 и 60 годами Кома глубокая, температура повышена. При люмбальной пункции спинномозговая жидкость нормальна или имеются признаки раздражения мозговых оболочек (легкий плеоцитоз и увеличенное количество белка).

Если имеется прорыв в желудочки, клинические проявления особенно тяжелы. Явления менингизма выражены более резко, гемиплегия не отчетлива, симптом Бабинского положителен с обеих сторон; клинической картине часто сопутствуют клоническо-тонические судороги всех конечностей. При люмбальной пункции обнаруживается кровянистый ликвор, подтверждающий диагноз. Кровянистую спинномозговую жидкость при прорыве в желудочки следует отличать от ксантоматозного ликвора, который наблюдается при хронических, более легких кровотечениях (опухоли, геморрагический пахименингоз).