17. Кома. Этиопатогенез.

Ко́ма (коматозное состояние) (от греч. κῶμα — глубокий сон) — остро развивающееся тяжёлое патологическое состояние, характеризующееся прогрессирующим угнетением функций ЦНС с утратой сознания, нарушением реакции на внешние раздражители, нарастающими расстройствами дыхания, кровообращения и других функций жизнеобеспечения организма. В узком смысле понятие «кома» означает наиболее значительную степень угнетения ЦНС (за которой следует уже смерть мозга), характеризующуюся не только полным отсутствием сознания, но также арефлексией (отсутствием одного или нескольких рефлексов) и расстройствами регуляции жизненно важных функций организма

Клинически кома проявляется потерей сознания, нарушением двигательных, чувствительных и соматических функций, в том числе жизненно важных.

Этиология

Коматозные состояния развиваются по разным причинам, которые можно объединить в четыре группы:

• внутричерепные процессы (сосудистые, воспалительные, объемные и др.);

• гипоксические состояния: при соматической патологии; при нарушениях тканевого дыхания (тканевая гипоксия); при падении напряжения кислорода во вдыхаемом воздухе;

• нарушения обмена веществ;

• интоксикации.

Патогенез.

Патогенез коматозных состояний сложен. Наиболее характерно нарушение кровообращения в головном мозгу, проявляющееся в виде ишемии или гиперемии, венозного застоя, стаза, периваскулярного отека, эритродиапедеза и периваскулярных кровоизлияний. Расстройство кровообращения приводит к нарушению питания нервной ткани, нарушению обмен­ных процессов в нервных клетках. В одних случаях сосудистые расстройства играют главную роль в патогенезе коматозного состояния, в других — являются дополнительными факторами.

Отмечается также расстройство ликвороциркуляции, имеющей непосредственную связь с расстройством кровообращения и проявляющейся в виде отека мозга и мозговых оболочек, набухания мозга, гидроцефалии, повышения внутричерепного давления. Важное значение в патогенезе коматозных состояний имеет непосредственное влияние эндогенных и экзогенных токсинов на нервные клетки. Изменение кислотно-щелочного равновесия (ацидоз) также оказывает влияние на функциональное состояние клеток головного мозга и способствует развитию коматозного состояния.

18. Клиническая картина комы.

Первая стадия — легкая кома

Сознание утрачено, произвольные движения отсутствуют, больные не отвечают на вопросы, к освещению ярким светом и резким слуховым раздражениям остаются безучастными. Однако у них сохраняются некоторые рефлексы и реалии. При раздражении слизистой оболочки носа ватой, смоченной нашатырным спиртом, появляется чиханье: при нанесении сильного болевого раздражения на кожу возникают защитный двигательный рефлекс, мимика страдания, расширяются зрачки. Мышечный тонус снижен, сухожильные рефлексы сохраняются. Кожные рефлексы снижаются. Конъюнктивальные рефлексы снижены или отсутствуют, корнеальные рефлексы сохранены. Зрачки сужены, реагируют на свет, хотя реакция может быть ослаблена. Глотание сохранено, но затруднено. Расстройства дыхания и сердечной деятельности не отмечаются или очень легко выражены. В данной стадии коматозного состояния обнаруживается преимущественное нарушение функций корково-подкорковых отделов.

Вторая стадия — Выраженная кома,

сознание утрачено. Никаких реакций на внешние раздражения. Зрачки узкие, с вялой реакцией на свет, корнеальные рефлексы резко снижены или отсутствуют, конъюнктивальные рефлексы отсутствуют. Тонические шейные и лабиринтные рефлексы, вестибулярные рефлексы не вызываются. Глотание нарушено (поперхивание). Сухожильные рефлексы снижены, обнаруживаются патологические рефлексы. Функция тазовых органов на­рушена. Развиваются патологические формы дыхания. Нарушается сердечная деятельность: слабый, аритмичный пульс, снижение артериального давления, цианоз. Во второй стадии отмечается выраженное расстройство корковых и подкорковых функций, угнетение стволовых и снижение спинальных функций.

Третья стадия — глубокая кома

Глубокая кома характеризуется глубоким расстройством сознания. Больные находятся в полной прострации. Сухожильные, зрачковые, корнеальные рефлексы отсутствуют. Атония мышц. Глотание нарушено. Грубое нарушение дыхания (прерывистое, аритмичное, чейн-стоксово, биотовское) и сердечной деятельности (падение сосудистого тонуса, цианоз, снижение кровяного давления), гипотермия. В стадии глубокой комы наблюдается грубое расстройство корково-подкорковых, бульбарных и спинальных функций.