28. Алгоритм диагностики и оказания неотложной помощи при холинергическом кризе.

Холинергический криз - это состояние, имеющее особый механизм развития, обусловленный избыточной активацией никотиновых и мускариновых холинорецепторов вследствие передозировки антихолинестеразными препаратами. При этом типе криза, наряду с развитием генерализованной слабости мышц, формируется весь комплекс побочных холинергических эффектов.

В течение суток или нескольких дней состояние больных ухудшается, нарастает слабость и утомляемость, больной не выдерживает прежнего интервала между приемами антихолинэстеразных препаратов, появляются отдельные признаки холинергической интоксикации, затем, после очередной инъекции или энтерального приема антихолинэстеразных препаратов (на высоте их действия – обычно через 30-40 минут), развивается картина криза, симулирующего миастенические расстройства. Сложность дифференциальной диагностики холинергического криза состоит в том, что во всех его случаях присутствует генерализованная мышечная слабость с бульбарными и дыхательными нарушениями, наблюдаемая и при миастеническом кризе. Помощь при диагностике оказывает наличие различных холинергических проявлений, признаки хронической холинергической интоксикации по данным анамнеза. Диагноз холинергического криза основывается на парадоксальном снижении мышечной силы (без предшествующей провокации физическим усилием) в ответ на обычную или увеличенную дозу антихолинэстеразных препаратов.

Неотложная помощь:

-экстренная госпитализация в отделение интенсивной терапии ;

-обеспечение проходимости дыхательных путей , подача кислорода ; в условиях отделения интенсивной терапии проводят интубацию в ИВЛ,либо налаживают регулярный контроль за состоянием дыхательной функции и проходимостью дыхательных путей;

-если нельзя исключить холинергический компонент криза,то антихолинестеразные средства не вводят , а больной находится на ИВЛ 3-6 дней;одновременно п/к водят атропин 0,5-1 мг каждые 2 ч до появления сухости во рту ;

-если холинергический компонент криза надёжно исключен ,от в отсутсвии потребности в ИВЛ продолжают введение прозерина (за первые сутки вводят 8-12 мг), блокируя его побочные эффекты атропином (0,5 мг 3-5 раз вдень );после начала ИВЛ суточную дозу прозерина снижают в двое ;

-возможно использование при кризе глюкокортикоидов 100мг/сут и выше ,но при этом может развиться первоначальное нарастание слабости и дыхательной недостаточности .

-лабораторное исследование для исключения гипокалиемии ,гипермагнезиемии и других электролитных нарушений;

-при инфекции назначают антибиотики (предпочтительнее цефалоспорины);

-плазмаферез ;

-быстрый эффект можно получить и с помощью введения иммуноглобулина в дозе 0,4 г/кг/сут на протяжении 5 дней

29. Алгоритм диагностики и оказания неотложной помощи при мигренозном статусе.

Мигренозный статус - это состояние, объединяющее серию тяжелых, следующих друг за другом приступов боли, либо один необычайно тяжелый и продолжительный приступ головной боли. По данным некоторых ученых, мигренозный статус определяется как приступ мигрени, продолжающийся более 72 ч.. Характерны описанные выше симптомы, которые при развитии данного состояния неуклонно нарастают в течение суток или в течение нескольких дней. В связи с этим головная боль становится диффузной, распирающей. На этом фоне отмечается многократная рвота, приводящая к обезвоживанию организма. Имеет место крайне выраженная слабость, адинамия. Могут также появиться судороги, выраженная общемозговая симптоматика, обусловленная гипоксией, отеком головного мозга и его оболочек. Следует отметить, что подобное состояние крайне тяжелое и может привести к развитию мигренозного инсульта. Данное состояние, в свою очередь, характеризуется развитием у больного тяжелых клинических проявлений типичной мигрени с аурой очаговых неврологических симптомов. Последние имеют мерцающий характер: то возникают, регрессируют, то вновь появляются. Важно заметить, что очаговые неврологические симптомы инсульта, как правило, аналогичны симптомам ауры, характерной для данного больного. Такое состояние требует госпитализации и квалифицированного лечения в стационаре.

Пациента помещают в затемнённую, изолированную от шума комнату. В некоторых случаях облегчение боли достигается холодными компрессами на голову. Для купирования мигренозного статуса при неэффективности парацетамола или ибупрофена у детей старше 2 лет и подростков применяют НПВП внутримышечно (диклофенак, напроксен, кетопрофен) или per rectum (индометацин), а также антигистаминные препараты. У подростков возможно назначение кеторолака или трамадола. При возбуждении внутримышечно вводят диазепам (седуксен). Возможно применение преднизолона и фуросемида (лазикса) для дегидратации головного мозга. При рвоте у детей старше 2 лет и подростков назначают прохлоперазин (компазин), метоклопрамид (церукал) или дроперидол.