41.Розщеплення та роздвоєння серцевих тон, акцентування іі тону.

Посилення (акцент) ІІ тону над легеневою артерією свідчить про підвищення тиску в малому колі кровообігу. Це буває при недостатності мітрального клапана і, особливо, при стенозі лівого венозного отвору, а також при комбінації цих вад. Посилення ІІ тону над легеневою артерією може виникнути при вроджених вадах серця, при різних процесах в легенях, що приводять до сповільнення течії крові (емфізема, пневмосклероз, фіброз гілок легеневої артерії і т. д.).

Роздвоєння і розщеплення тонів серця. Нерідко замість єдиного І чи ІІ тону вислуховуються два звуки одинакової сили з ледь помітним проміжком між ними. Залежно від величини цього проміжку розрізняють розщеплення і роздвоєння І чи ІІ тону серця. Тоді замість звуку “та” ми чуємо звук “тра”. Різниця між розщепленням та роздвоєнням лише кількісна і поділ цих двох феноменів до деякої міри зумовлено досвідом та суб’єктивним відчуттям лікаря.

Роздвоєння І і ІІ тону може бути як фізіологічне так і патологічне. Фізіологічне роздвоєння тонів частіше зустрічається у молодих людей, воно пов’язане з актом дихання або фізичним навантаженням і буває непостійним.

Роздвоєння І тону залежить від неодночасного закриття дво- і тристулкового клапанів. В фізіологічних умовах цей феномен може виникнути деколи під час видиху, коли, внаслідок підвищення тиску в грудній клітці , кров з великою силою поступає в ліве передсердя і тим самим сповільнює закриття мітрального клапана. Це веде до того, що звукові явища з атріовентрикулярних клапанів сприймаються як окремий тон. Роздвоєння І тону в патологічних випадках може виникнути при блокаді однієї з ніжок пучка Гіса, коли проходить неодночасне скорочення правого і лівого шлуночків серця. Деякі автори це роздвоєння називають систолічним ритмом галопа. Вважають, що на верхівці краще вислуховується роздвоєння, яке пов’язане з тоном відкриття аортального клапана, на легеневій артерії - тон відкриття її клапана.

Трапляються випадки так званного несправжнього роздвоєння І тону, коли воно імітується ІУ тоном чи додатковим систолічним лясканням. Допомагає в цих випадках фонокардіографічне дослідження.

Роздвоєння ІІ тону серця виникає внаслідок неодночасного закриття стулок аортального клапана та клапана легеневої артерії. У здорових молодих людей на висоті вдиху виявляється роздвоєння ІІ тону, яке при видиху щезає. Це пояснюється тим, що при вдиху, внаслідок присмоктуючої сили грудної клітки, наповнення правого шлуночка збільшується і тому його період вигнання подовжується. Завдяки цьому закриття клапана легеневої артерії ще більш затримується і легеневий компонент ІІ тону виділяється із звичайного комплексу звуків. Під час видиху, коли наповнення правого шлуночка зменшується, ІІ тон знову сприймається вухом, як єдине ціле. Це розщеплення вислуховується тільки на точці легеневої артерії. На відміну від фізіологічного розщеплення, патологічне роздвоєння ІІ тону найчастіше пов’язане з підвищенням тиску в малому колі кровообігу, внаслідок неодночасного закриття клапанів легеневої артерії і аорти. При дуже великій гіперволемії малого кола, наприклад, при незарощенні міжпередсердної перетинки, інтервал між компонентами ІІ тону зовсім не залежить від фаз дихання. Таке роздвоєння називають фіксованим. Найбільша відстань між компонентами роздвоєного ІІ тону спостерігається при стенозі вічка легеневої артерії. Роздвоєння ІІ тону може бути пов’язане не тільки зі змінами гемодинаміки малого кола, а й з порушенням в лівій половині серця. Наприклад, скорочення систоли лівого шлуночка зумовлює раннє з’явлення аортального компонента ІІ тону, який виникає значно раніше, ніж легеневий компонент і тому його чути окремо. Це спостерігається при недостатності двостулкового клапана, бо при цій ваді, внаслідок повернення частини крові в ліве передсердя, період вигнання лівого шлуночка скорочений.