42.Додаткові тони серця –ритм перепела та галопу. Додаткові тони мають велике значення для оцінки стану серця, отже, і для прогнозу.

Ритм перепела– тричленний ритм, при якому аускультативно створюється враження роздвоєння ІІ тону. Він відноситься до клапанних діастолічних тонів. Ще П. Потен описав “ляскання при відкритті мітрального клапана”, яке виникає при мітральному стенозі, коли стулки мітрального клапана зрослися і являють собою щільну еластичну мембрану, яка під час систоли шлуночків прогинається у бік передсердь, а під час діастоли, через наявність передсердно-шлуночкового градієнту тиску угинається навпаки - у бік шлуночків. В англо-американській літературі його називають “opening snap”, а в російській літературі - “щелчком открытия”, в українській мові - тоном відкриття мітрального клапана (ТВМК). ТВМК появляється під час діастоли через 0,07-0,13 с після ІІ тону. Він частіше виникає на верхівці серця, а не на основі, характеризується постійністю, має високий, дзвінкий тембр, уривчастий характер і може за гучністю дорівнювати ІІ тону і навіть бути голоснішим від нього.

Тон відкриття мітрального клапана, голосний І тон і ІІ тон, акцентований над легеневою артерією утворюють тричленний ритм перепела. В. П. Образцов назвав його “стукотом молота по ковадлу”. Він вислуховується при мітральному стенозі.

Тон відкриття тристулкового клапана (ТВТК) виникає значно рідше, ніж тон відкриття мітрального клапана. Це пов’язано з тим, що звуження правого передсердно-шлуночкового отвору рідко буває ізольованим, а звичайно розвивається на фоні вже сформованих мітральних та аортальних вад серця, які спричиняють значну гіпертрофію серця, виникнення миготливої аритмії. ТВТК за своїм механізмом аналогічний ТВМК. Він вислуховується на основі мечоподібного відростка, а при значному повороті серця іноді, навіть, на верхівці. Він значно слабший від ТВМК, ніколи не проводиться у пахвову ділянку і гучність його зростає на вдиху завдяки збільшенню наповнення правого передсердя, обумовленого присмоктуючою дією грудної клітки.

Ритм галопу– це тричленний ритм, коли аускультативно створюється враження роздвоєння І тону. Про цей ритм ще згадував Й. Буйо, але детально описав і дав вірну трактовку його виникнення П. Потен (1875). В. П. Образцов і його учні М. Д. Стражеско і М. М. Губергріц вдосконалили методику вислуховування ритму галопу.

Ритм галопу вислуховується при значному зниженні тонусу серцевого м’яза, який виникає внаслідок запальних, дистрофічних та склеротичних змін. Він виявляється при міокардиті, інфаркті міокарда, аневризмі серця, хронічному нефриті, серцевій недостатності, кетоацидозі та інших тяжких ураженнях міокарда.

За місцем виникнення розрізняють право- та лівошлуночковий ритм галопу. За механізмом виникнення ритм галопу поділяють на передсердний, шлуночковий та сумаційний.

Передсердний чи пресистолічний ритм галопу виникає внаслідок підсилення ІV (передсердного) тону, який стає чутним тоді, коли слабне тонус шлуночків (найчастіше лівого) і подовжується передсердно-шлуночковий інтервал.

Шлуночковий, чи протодіастолічний, ритм галопу виникає при ударі хвилі крові об стінку шлуночка на початку діастоли. Він зумовлений не стільки високою швидкістю переміщення крові з передсердя у шлуночок, скільки значним зменшенням тонусу стінки шлуночка.

Протодіастолічний ритм галопу найчастіше супроводжується тахікардією. Іноді в генезі ритму галопу беруть участь обидва механізми (сумаційний галоп). Це найчастіше буває у разі вираженої тахікардії, коли передсердні вібрації нашаровуються на шлуночкові коливання.