45.Діастолічні функціональні шуми( Флінта, Кумбса, Грехета)

 Функціональні шуми мінливі, м’які. На відміну від органічних шумів, вони нікуди не проводяться, частіше вислуховуються на легеневій артерії або на верхівці серця. Розрізняють три види функціональних діастолічних шумів – шум Флінта, Грехем-Стіла, Кумбса.

    Шум Флінта виникає при вираженій аортальній недостатності і великому розширенні лівого шлуночка. Над верхівкою серця вислуховується пресистолічний шум, внаслідок вібрації мітрального клапана, викликаної зворотньою течією крові (з аорти і лівого передсердя) в період діастоли.

    Шум Кумбса - це ранній діастолічний функціональний шум, який найкраще вислуховується в зоні абсолютної тупості серця недалеко від верхівки. Шум короткий, м’який, з'являється зразу ж після ІІ тону і, як правило, вислуховується тільки за наявності ІІІ тону, який свідчить про підвищене наповнення лівого шлуночка. Цей шум виникає при вираженому розширенні лівого шлуночка і незміненому в розмірах мітральному отворові. Утворюється функціональна (відносна) недостатність мітрального клапана, яка веде до повернення частини крові із шлуночка в ліве передсердя. Таким чином, ліве передсердя переповнюється кров’ю, для якої незмінений в розмірах мітральний отвір стає відносно вузький.

    Другий фактор, який приводить до виникнення цього шуму є підвищення швидкості течії крові з передсердя в лівий шлуночок, тонус якого знижений і тому він не чинить ніякого опору для крові, що в нього поступає.

    Шум Грехем-Стіла найчастіше вислуховується при різко вираженому мітральному стенозі, при деяких хронічних ураженнях легень, що супроводжуються гіпертензією малого кола, деяких вроджених вадах серця (дефект міжшлуночкової перетинки і т.д.). Генез цього шуму пояснюється відносною недостатністю клапана легеневої артерії з розтягненням її клапанного кільця. Найкраще вислуховується шум Грехем-Стіла в ІІ-ІІІ міжребер’ї зліва від груднини.

46. Правила аналізу екг

Анализ, или расшифровку, ЭКГ проводят в следующем порядке:

1. Определяют правильность сердечного ритма. Так как в норме водителем ритма

является синусовый узел и возбуждение предсердий предшествует возбуждению

желудочков, зубец Р должен располагаться перед желудочковым комплексом.

Продолжительность интервала R—R должна быть одинаковой; в норме встречаются

незначительные колебания длительности этого интервала, не превышающие 0,1 с. Более

выраженные различия в продолжительности интервала Q—R свидетельствуют о нарушениях

сердечного ритма.

2. Подсчитывают частоту сердечного ритма. Для этого нужно установить

продолжительность одного сердечного цикла (интервал R—R) и вычислить, сколько таких

циклов содержится в 1 мин. Например, если один сердечный цикл продолжается 0,8 с, то в

течение минуты таких циклов будет 60:0,8 с = 75. При неправильном сердечном ритме

подсчитывают продолжительность пяти или десяти интервалов R—R, затем находят

среднюю продолжительность одного интервала R—R и после этого определяют частоту

сердечного ритма, как и при правильном сердечном ритме. Кроме того, в скобках указывают

продолжительность наибольшего и наименьшего интервала R—R.

3. Определяют вольтаж ЭКГ. Для этого измеряют амплитуду зубцов R в стандартных

отведениях. В норме она равна 5—15 мм. Если амплитуда самого высокого зубца R в

стандартных отведениях не превышает 5 мм, то вольтаж ЭКГ считается сниженным.

4. Определяют расположение электрической оси сердца по форме желудочковых

комплексов в стандартных отведениях. Взаимосвязь между расположением электрической

оси и величиной комплексов QRS в стандартных отведениях отражается в так называемом

треугольнике Эйнтховена. Поскольку ЭКГ в стандартных отведениях отражает движение

ЭДС сердца во фронтальной плоскости, эту плоскость можно представить в виде

равностороннего треугольника, основание которого обращено кверху, а вершина —книзу

(рис. 52). Углы треугольника соответствуют отведениям от конечностей: R — от правой

руки, L — от левой руки, F — от левой ноги. Стороны треугольника отражают отведения:

сторона R — L — I отведение, R—F — II отведение, L — F — III отведение. Величина и

направление ЭДС сердца обозначают стрелкой А—В. Если опустить перпендикуляры от

концов этой стрелки на стороны треугольника, можно получить представление о величине

разности потенциалов, регистрируемой в каждом отведении. При нормальном расположении

оси сердца максимальная разность потенциалов будет регистрироваться во II отведении, по-

скольку это отведение идет параллельно направлению электрической оси; следовательно, и

наибольший вольтаж желудочкового комплекса, особенно зубца R, будет отмечаться в этом

отведении. Меньшая величина разности потенциалов улавливается в I отведении и еще

меньшая — в III. На основании схемы треугольника Эйнтховена высчитано, что величина

зубца R во II отведении равна алгебраической сумме величины R в I и III отведениях, т. е. R2

= R1 + R3. Соотношение величины зубца R при нормальном расположении электрической оси

можно представить, как R2> R1> R3 (рис. 53).

Расположение электрической оси меняется при изменении положения сердца в грудной

клетке. При низком стоянии диафрагмы у астеников электрическая ось занимает более

вертикальное положение (рис. 54), при котором, как это видно из схемы треугольника

Эйнтховена, максимальная разность потенциалов будет улавливаться в III отведении (так как

это отведение становится параллельным электрической оси). Следовательно, наиболее

высокий зубец R будет регистрироваться в III отведении (рис. 55). При высоком стоянии диа-

фрагмы у гиперстеников электрическая ось располагается более горизонтально, т. е.

параллельно I отведению (рис. 56), поэтому наиболее высокий зубец R регистрируется в I

отведении (рис. 57).

5. Измеряют продолжительность и величину отдельных элементов ЭКГ, зубца Р,

интервала P—Q, комплексов QRS и QRST. Измерения проводят в том стандартном

отведении, где зубцы выражены наиболее хорошо (обычно во II). Кроме того, определяют

направление зубцов Р и Т, которые могут быть и положительными, и отрицательными;

отмечают зазубренность, расщепление зубцов ЭКГ, появление добавочных зубцов.

Тщательно анализируют форму желудочкового комплекса во всех отведениях. Отмечают

изоэлектричность интервала S—Т.

6. Определяют продолжительность комплекса QRST (интервала Q—Т), которая зависит

от частоты сердечных сокращений: чем чаще сердечный ритм, тем этот интервал короче. Для

каждой частоты сердечного ритма существует должная величина продолжительности

интервала Q—T, с которой необходимо сравнить найденную величину Q—T анализируемой

ЭКГ. Должная величина высчитывается по формуле Q—Т = К√Р, где К — константа, равная

для мужчин 0,37, для женщин — 0,39; Р — продолжительность одного сердечного цикла

(интервал R — R), выраженная в секундах. Этот расчет упрощен тем, что существуют

специальные таблицы, в которых можно найти должную величину продолжительности Q—Т

для любой частоты сердечного ритма.

Электрокардиограмма здоровых людей отличается вариабельностью. Она зависит от

возраста и конституции исследуемого, от его положения в момент регистрации ЭКГ (лежа,

сидя), от предшествовавшей исследованию физической нагрузки. ЭКГ может изменяться под

влиянием глубокого дыхания (меняется положение сердца в грудной клетке при глубоком

вдохе и выдохе), при повышении тонуса симпатической и парасимпатической нервной

системы и влияния других факторов.

47.ЕКГ-ознаки порушень автоматизму

ЕКГ при порушеннях функції автоматизму синоатріального вузла.

Синусова тахікардія. У разі розвитку синусової тахікардії частота серцевих скорочень становить від 90 до 160 за хвилину. Ритм при цьому зберігається правильний.

Синусова тахікардія обумовлена підвищенням автоматизму основного водія ритму — синоатріального вузла. Електричні імпульси в синусовому вузлі виробляються регулярно і звичайним шляхом проводяться до передсердя і шлуночка, тому ЕКГ мало відрізняється від норми.

Основні електрокардіографічні ознаки синусової тахікардії такі:

1) синусовий ритм;

2) скорочення інтервалів R-R (збільшення частоти серцевих скорочень до 90-160 за хвилину) (Рис. 5.50 б).

 Синусова брадикардія. Синусова брадикардія — це зменшення частоти серцевих скорочень до 59-40 за хвилину із збереженням синусового ритму. Синусова брадикардія обумовлена зменшенням автоматизму синоатріального вузла.

Основні електрокардіографічні ознаки синусової брадикардії такі:

1) синусовий ритм;

2) подовження інтервалу R-R (зменшення частоти серцевих скорочень до 59-40 за хвилину)

Синусова аритмія. Синусова аритмія — це неправильний синусовий ритм, який характеризується періодами поступового прискорення і сповільнення ритму. Частіше синусова аритмія пов'язана з фазами дихання (частота серцевих скорочень збільшується на вдихові і зменшується на видиху), тому її ще називають дихальною аритмією. Зумовлена вона тим, що коливання тонусу блукаючого нерва, або зміна кровонаповнення серця під час дихання веде до нерівномірного і нерегулярного утворення імпульсів у синоатріальному вузлі.

Основні електрокардіографічні ознаки синусової аритмії такі:

1) синусовий ритм;

2) періодичне і поступове скорочення інтервалів R-R під час прискорення ритму і подовження інтервалів R-R під час його сповільнення(ці зміни пов'язані з фазами дихання).

3) різниця в тривалості між коротшими і довшими інтервалами R-R перевищує 0,15 с

48.ЕКГ-ознаки порушень збудливості, Екстрасистоли

 Екстрасистологія — це позачергове збудження і скорочення всього серця або його відділів під впливом патологічних імпульсів.

Такі осередки збудження в міокарді, в яких утворюються позачергові імпульси, називаються ектопічними. Імпульси можуть локалізуватись в спеціалізованій тканині передсердь, атріовентрикулярному вузлі, шлуночках або в самому синусовому вузлі. Залежно від місця виникнення екстрасистоли їх поділяють на синусові, передсердні, атрівентикулярні і шлуночкові.

Електрокардіографічно екстрасистола характеризується передчасним збудженням серця і подовженим діастолічним інтервалом, він називається постекстрасистолічним інтервалом, або компенсаторною паузою

Якщо інтервал між пре- і постекстрасистолічним скороченням серця дорівнює часу двох нормальних серцевих циклів, то таку компенсаторну паузу називають повною. 

Екстрасистоли можуть бути поодинокими і груповими. Існує також аллоритмічна екстрасистолія – правильне чергуваня екстрасистол і нормальних скорочень. Екстрасистола може чергуватися з кожним синусовим імпульсом (бігемінія) або зявляється після двох нормальних імпульсів (тригемінія ), після трьох нормальних імпульсів (квадригемінія).

 Синусова екстрасистолія. Синусова екстрасистола виникає внаслідок передчасного збудження частини клітин синусового вузла. Електрокардіографічно позачергове збудження в даному випадку не відрізняється від нормального скорочення. Характерним є також те, що це єдиний виняток, коли відсутня компенсаторна пауза. Таким чином, єдиною ознакою синусової екстрасистоли є поява передчасного комплексу PQRST.

Передсердна екстрасистолія. Передсердна екстрасистола спостерігається при наявності осередку ектопічного збудження в різних ділянках передсердь.

Основними електрокардіографічними ознаками передсердної екстрасистоли є передчасна поява серцевого циклу, а також деформація чи зміна полярності зубця P.

Коли екстрасистола виникає у верхніх відділах передсердь, близько від синусового вузла, тоді зубець P за формою мало відрізняється від норми.

Така передсердна екстрасистола відрізняється від синусової екстрасистоли наявністю компенсаторної паузи.

Деформація зубця P спостерігається при локалізації ектопічного вогнища в середніх відділах передсердь. В таких випадках зубець Р знижується або стає двофазним.

Якщо екстрасистола виходить з нижніх відділів передсердя, тоді на ЕКГ фіксується негативний зубець Р.

Після передсердних екстрасистол, як правило, спостерігається неповна компенсаторна пауза.

 Екстрасистоли з атріовентрикулярного вузла. Атріовентрикулярні екстрасистоли спостерігаються при виникненні додаткового імпульсу в атріовентрикулярному вузлі. Хвиля збудження, що виходить з верхньої й середньої частин вузла поширюється у двох напрямках, у шлуночках — у нормальному,у передсердях — в ретроградному. Коли збудження розповсюджується звичайним шляхом, тоді комплекс QRST екстрасистоли не змінений і схожий на інші шлуночкові комплекси синусового походження. Ретроградне розповсюдження збудження по передсердям веде до формування від'ємних зубців P. Тому при атріовентрикулярних екстрасистолах зубець P завжди негативний.

Екстрасистола може супроводжуватися одночасним скороченням передсердь і шлуночків, тоді зубець P зливається з комплексом QRST і не виявляється на ЕКГ.

І нарешті, ектопічний імпульс може швидше виникати в шлуночках, ніж у передсердях. Така екстрасистола має негативний зубець P після незмінного шлуночкового комплексу QRS.

У більшості випадків екстрасистолічний імпульс "розряджує" синоатріальний вузол, що веде до появи після атріовентрикулярної екстрасистоли неповної компенсаторної паузи.

 Шлуночкова екстрасистолія. Шлуночкова екстасистола — це передчасне збудження серця, яке виникає під впливом імпульсів з різних ділянок провідної системи шлуночків. Частіше джерелом цих екстрасистол є розгалуження пучка Гіса і волокна Пуркіньє. Спочатку збуджується той шлуночок, в якому локалізується ектопічне вогнище, а значно пізніше — другий. Таким чином, електрокардіографічними ознаками шлуночкових екстрасистол є: передчасна поява зміненого шлуночкового комплексу, розширення і деформація екстрасистолічного комплексу QRS, відсутність зубця Р, дискордантність зубця Т (протилежно спрямований до найбільшого зубця) комплексу QRS, зміщення сегмента SТ в бік зубця Т, повна компенсаторна пауза.

За формою шлуночкового комплексу можна визначити, в якому шлуночку локалізується ектопічне вогнище. В топічній діагностиці шлуночкових екстрасистол велике значення мають грудні відведення. Для лівошлуночкової екстрасистоли характерна поява екстрасистолічного комплексу з високим зубцем R у IIIстандартному і правих грудних відведеннях, а також глибокого зубця S у I стандартному і лівих грудних відведеннях, тоді, як при правошлуночковій екстрасистолі,навпаки, в лівих відведеннях реєструється високий зубець R, а в правих — глибокий S

Пароксизмальна тахікардія. Пароксизмальною тахікардією (ПТ) називається напад різкого прискорення серцевого ритму, який раптово виникає і раптово зникає. Під час нападу серце скорочується ритмічно, але з великою частотою (160-250 ударів за хвилину). Пароксизмальна тахікардія — це серія монотонних екстрасистол, які ідуть безперервно одна за одною. Прийнято вважати за пароксизмальну тахікардію наявність послідовних п'яти і більше екстрасистол.

Механізм розвитку пароксизмальної тахікардії близький до механізму виникнення екстрасистол. Імпульси під час нападу виникають не в синусовому вузлі, а передсердях, в атріовентрикулярному з'єднанні, в шлуночках. Передсердну і вузлову форму ПТ часто називають надшлуночковими. Таким чином, розділяють дві форми пароксизмальної тахікардії: надшлуночкову і шлуночкову.

Надшлуночкова пароксизмальна тахікардія. Характерними ознаками надшлуночкової пароксизмальної тахікардії є правильний ритм- однакові інтервали R-R,нормальні комплекси QRS перед якими є зубець Р, але він може і нашаровуватись на зубець Т.

Шлуночкова пароксизмальна тахікардія. На ЕКГ виявляється правильний ритм, інтервали R — R однакові, комплекс QRS розширений, деформований, як і під час шлуночкових екстрасистол

49. ЕКГ-ознаки порушень провідності

Порушення провідності (блокади), можуть виникати на різних рівнях провідної системи.

Синоатріальна (синоаурикулярна) блокада. Синоатріальна блокада — це порушення проведення електричного імпульсу від синусового вузла до передсердь. Частіше виникає неповна блокада, коли не проводиться тільки частина імпульсів.

На ЕКГ на фоні правильного синусового ритму спостерігається періодичне випадіння частини серцевих циклів (зубців Р і комплексів QRST), при цьому інтервал R-R або Р-Р можуть збільшуватись у 2-4 рази

Внутрішньопередсердна блокада. Внутрішньопередсердна блокада — це порушення проведення електричного збудження по передсердни провідних шляхах.

Найважливішу роль в розвитку передсердної блокади відіграє порушення проведення імпульсів по міжпередсердному пучку Бахмана, тому що при цьому порушується синхронна діяльність правого і лівого передсердь. Частіше зустрічається неповна блокада. На ЕКГ спостерігається розширення і деформація (розщеплення) зубця Р

 Атріовентрикулярна блокада. При атріовентрикулярній блокаді порушується проведення збудження від передсердь до шлуночків. Розділяють три ступені атріовентрикулярної блокади: I і II — неповна, а III — повна.

I ступінь характеризується сповільненням передсердно-шлуночкової провідності, що на ЕКГ проявляється постійним подовженням інтервалу P-Q (R) більше ніж 0,18 с (0,2 с — за наявності брадикардії).

II ступінь — порушення атріовентрикулярної провідності на ЕКГ характеризується періодичним випадінням шлуночкових комплексів, внаслідок того, що деякі імпульси не проводяться від передсердь до шлуночків.

Розрізняють три типи атріовентрикулярної блокади II ступеня.

I тип (тип I Мобітца або Мобітц-1) характеризується наростаючим подовженням інтервалу P-Q і нарешті настає момент, коли імпульс не охопить шлуночки і на ЕКГ комплекс QRS не реєструється, з'являється тривала діастола після зубця Р, яка називається періодом Самойлова-Венкебаха .

II тип (тип II Мобітца або Мобітц-2) характеризується випадінням шлуночкових комплексів без наростаючого подовження інтервалу P-Q. Частіше такий тип блокади спостерігається при дистальному порушенні передсердно-шлуночкової провідності на рівні гілок пучка Гіса, а внаслідок цього комплекси QRS можуть бути розширеними та деформованими.

III тип характеризується випадінням кожного другого — третього шлуночкового комплекса або, навпаки, проводиться тільки кожне друге, третє або четверте збудження передсердь. Цей тип називається неповна атріовентрикулярна блокада високого ступеня.

III ступінь — повна поперечна або повна атріовентрикулярна блокада.

У разі повної атріовентрикулярної блокади імпульси з передсердь зовсім не проводяться до шлуночків, тому передсердя і шлуночки функціонують незалежно один від одного. На ЕКГ при цьому реєструються зубці Р, які не пов'язані з шлуночковими комплексами. Шлуночки, як правило, збуджуються повільно, число їх скорочень знаходиться в межах 30-60 за хвилину. Чим нижче розміщується водій ритму в провідній системі, тим більш повільним стає ритм шлуночків.

 Внутрішньошлуночкова блокада. У разі внутрішньошлуночкової блокади, проведення імпульсу від передсердь до шлуночків, по провідниковій системі, може бути сповільнене або зовсім припинене. Блокада може бути локалізована в правій або лівій ніжці передсердно-шлуночкового пучка, а також в окремих гілках лівої ніжки (передньої або задньої) і у волокнах Пуркіньє. Під час блокади ніжок пучка Гіса змінюється шлях розповсюдження збудження в шлуночках і першим збуджується шлуночок, ніжка якого не блокована, а другим — шлуночок з блокованою ніжкою. Різниця в часі збудження веде до асинхронного скорочення шлуночків. На ЕКГ реєструється деформований) і розширений (до 0,12с при неповній блокаді і більше при повній) комплекс QRS. Так,  для блокади лівої ніжки пучка Гіса характерно: 1) широкий, зазублений або М-подібний комплекс QRS у відведеннях V5-6, типу rS або QS у відведеннях V1-2; 2) дискордантні зміни сегмента ST і негативний зубець T у відведеннях з домінуючим зубцем R (I,aVL,V5-6), піднесений сегмент ST і позитивний Т у відведеннях з переважно негативним комплексом QRS (III, V1-3); 3) збільшення часу збудження шлуночків або інтервалу QR ( 0,05 і більше у відведеннях V 5-6 ); 4) відхилення електричної осі серця ліворуч.

Для блокади правої гілки пучка Гіса характерно: 1) широкий, зазублений або М-подібний комплекс QRS у відведеннях V1-2 і широка крива RS з широким зглаженим зубцем S у відведеннях V5-6; 2) зниження сегмента ST і негативний зубець Т у відведеннях здомінуючим зубцем R ( III,V 1-2 ), піднесений сегмент ST у відведеннях з переважно негативним комплексом QRS ( I, aVL, V5-6 ); 3) збільшення часу збудження шлуночків або інтервалу QR (0,03 с і більше у відведеннях V 1-2); 4) відхилення електричної осі серця праворуч