Еталон відповіді:

І. Задача

Діагноз: Шлунково-кишкова кровотеча.

Невідкладна допомога:

Шлунково-кишкова кровотеча- стан, що характеризується кровотечею в просвіт шлунка або кишківника.

Етіологія: -спостерігається з розширених вен стравоходу;

- при виразках шлунку та дванадцятипалої кишки;

-тріщинах та геморої прямої кишки;

- злоякісних пухлинах;

-туберкульозі та інших захворюваннях шлунково-кишкового тракту.

Невідкладна допомога при шлунково-кишковій кровотечі

Послідовність заходів	Зміст заходів	Примітка
Невідкладна допомога	1. Створити спокій(фізичний, психічний). 2. Надати пацієнту положення Тренделенбурга( при колапсі). 3. Заборонити вживання їжі і води. 4. Накласти міхур з льодом на живіт. 5. Внутрішньовенно ввести 10 мл 10% розчину кальцію хлориду, 5 мл 12,5% розчину натрію етамзилату внутрішньовенно або внутрішньом’язово. 6. Струминно внутрішньовенно ввести кровозамінні препарати: реополіглюкін, желатиноль.	Зменшується кровотеча. Сприяє перерозподілу крові і нормалізації АТ. Запобігання подразненню слизової оболонки шлунка. Звужуються судини і зменшується кровотечі. Збільшується ОЦК.
Транспортування	Пацієнта скерувати в хірургічне відділення на ношах в положенні лежачи в супроводі медичного працівника.	Стежити за загальним Станом пацієнта, пульсом, АТ.

Догляд за пацієнтами із шлунково-кишковою кровотечею

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	Тонометр, годинник, судно, кухоль Есмарха, вода, лід, міхур, клейонка.
Техніка прове- дення	1.Створити пацієнту фізичний і психічний спокій. 2.Слідкувати за дотриманням пацієнтом суворого ліжкового режиму. 3.На надчеревну ділянку накласти міхур з льодом. 4.При блюванні надати допомогу згідно з модулем.	Сприяє припиненню кровотеч. Не допускається рецидив кровотечі. Досягається звуження судин і зменшення кровотечі. Не допускається аспірація блювотними масами.
	5.Зробити пацієнту очисну клізму для очищення кишок від крові. 6.Вимірювати АТ, підраховувати пульс і частоту дихання. 7.Стежити за кольоровим випорожнень. 8.Стежити за харчуванням пацієнта: 4-5 днів мають бути голодна дієта, з п’ятого дня - рідка їжа в напівголодному вигляді. 9.Здійснювати догляд за шкірою, ротовою порожниною, статевими органами згідно з відповідними алгоритмами, виконувати лікувальну фізкультуру і дихальну гімнастику.	Зменшується інтоксикація організму. Забезпечується виявлення змін з боку життєво важливих органів і систем. Діагностується прихована кровотеча. Досягається ефективність лікування. Не допускається виникнення ускладнень.

ІІ. Теоретичне питання :

При захворюваннях прямої кишки хворі скаржаться на біль у відхіднику, наявність крові у випорожненнях, порушення акту дефекації, запори, проноси та ін.

Обстеження ділянки відхідника проводять у положенні хво­рого на боці із зігнутими в кульшових суглобах кінцівками, у ко­лінно-ліктьовому положенні, у положенні на спині з приведени­ми до живота стегнами або навпочіпки.

Звертають увагу на стан шкіри і слизової оболонки (набухан­ня, набряк, гіперемія), наявність гемороїдальних вузлів, тріщин слизової оболонки відхідника чи випадання прямої кишки.

Під час пальпації ділянки відхідника можна визначити межі і консистенцію інфільтрату, а також встановити, чи є розм'якшен­ня в центрі. Розвівши складки шкіри, можна виявити крапко-подібні отвори нориць прямої кишки і тріщини слизової оболон­ки відхідника. Під час ректального дослідження звертають ува­гу, чи розслаблений сфінктер, чи він щільно стискає палець, чи є внутрішні гемороїдальні вузли, чи заповнена калом ампула пря­мої кишки. Визначають також колір і консистенцію калових мас. На передній поверхні ампули прямої кишки в чоловіків паль­пують тіло передміхурової залози розміром 2 — 2,5 см х 3 см, у середній частині якого є борозна.

Огляд за допомогою ректальних дзеркал проводять в одному з трьох положень хворого. Візуально обстежують відхідниковий канал і нижній відділ прямої кишки. Там можна виявити тріщи­ни, внутрішні гемороїдальні вузли, поліпи, пухлини.

За наявності болю в ділянці прямої кишки і кровотечі з відхі­дника, а також за підозри на рак виконують ректороманоскопію. її проводять також з метою біопсії і забору матеріалу для посіву та мікроскопічного дослідження.

Ушкодження прямої кишки. Поранення прямої кишки може супроводжуватися шоком, кровотечею. Через рановий канал від­ходять гази, виділяються кал і сеча. Якщо рана прямої кишки сполучається з черевною порожниною, з'являються ознаки по­дразнення очеревини.

Фельдшер повинен затампонувати рану прямої кишки і госпі­талізувати хворого.

Сторонні тіла потрапляють у пряму кишку з кишечнику або вводяться через відхідник. Хворий скаржиться на біль або від­чуття повноти в прямій кишці, тенезми, виділення слизу і крові з відхідника. Можуть виникнути перфорація в черевну порож­нину або сечовий міхур, флегмона тазової клітковини.

Діагноз встановлюють, враховуючи результати пальцевого об­стеження прямої кишки, огляду за допомогою ректальних дзер­кал, ректоскопії і рентгенографії. Фельдшер може видалити сто­роннє тіло з прямої кишки пальцем або корнцангом.

Тріщина утворюється при запальних процесах у слизовій обо­лонці відхідника внаслідок розтягнення його в разі відходження твердого калу або під час форсованого акту дефекації. Розміщу­ється, як правило, на задній стінці відхідника. Основний симп­том — сильний біль у відхіднику під час дефекації і після неї. Іноді виділяються краплі крові. Під час огляду відхідника вияв­ляють невеликий лінійний дефект слизової оболонки, а під час пальцевого дослідження — різку болючість і спазм сфінктера. Гостра тріщина через 3 міс переходить у хронічну. Хронічна трі­щина в 33 % випадків має дистальний горбик, а в 3 % — прокси­мальний горбик у вигляді поліпа.

Лікування консервативне. Хворим показані теплі сидячі ван­ни, мікроклізми з ромашкою, гемороїдальні знеболювальні свіч­ки. За неефективності консервативного лікування показана опе­рація (вирізування тріщини).

Розрізняють гострі та хронічні запальні захворювання пря­мої кишки та навколопрямокишкової клітковини.

Проктит — гостре або хронічне запалення слизової оболон­ки прямої кишки.

Гострий проктит характеризується пекучим болем і відчуттям переповнення в прямій кишці, частими позивами на дефекацію, виділенням рідкого слизу, серозно-кров'янистої рідини, іноді з домішками гною. Хворому призначають мікроклізми з 0,5 % ко­ларголом або оливковою олією.

Геморой — варикозне розширення вен прямої кишки, яке супроводжується кровотечею, болем, запаленням, випаданням ге­мороїдальних вузлів.

Розрізняють зовнішній та внутрішній геморой.

Захворювання розвивається поступово. У ділянці відхідни­кового каналу виникає відчуття важкості. Розвивається кровоте­ча. Потім спостерігається випадання гемороїдальних вузлів, які можуть защемлюватися.

Розрізняють 4 ступені випадання гемороїдальних вузлів: І сту­пінь — вузли випадають тільки під час акту дефекації, вправляються самостійно; II ступінь — вузли випадають під час різкого напруження, але самостійно не вправляються; III ступінь — вуз­ли випадають під час ходьби і залишаються в такому положен­ні, поки їх не вправить хворий; IV ступінь — вузли випадають постійно і після вправлення випадають знову.

Під час огляду можна побачити зовнішні гемороїдальні вуз­ли, які контуруються ізольовано під шкірою. Часто вони зв'яза­ні з внутрішніми вузлами, утворюючи гемороїдальні комплекси. Внутрішні гемороїдальні вузли, які випали в просвіт прямої ки­шки, набувають синюшного або синьо-багрового забарвлення.

У разі запалення гемороїдальних вузлів спостерігаються гі­перемія і набряк шкіри над ними, підвищення температури тіла до 37 — 38 °С. Хворі скаржаться на біль у відхіднику.

Під час пальцевого обстеження прямої кишки виявляють на­бряк внутрішніх гемороїдальних вузлів і спазм сфінктера.

Запалення і тромбоз гемороїдальних вузлів є ускладненнями геморою. Температура тіла підвищується до 38 °С. Дефекація болюча. На защемлених вузлах, які випали назовні, є ділянки некрозу; на слизовій оболонці є нальот фібрину.

Зовнішні гемороїдальні вузли збільшені, мають синьо-багро­ве забарвлення, набряклі.

Якщо вузли некротизуються, температура тіла підвищується до 39 °С. Навколо відхідника утворюється запальний конгломе­рат, прилеглі тканини набряклі.

Геморой може ускладнюватися кровотечею і постгеморагіч-ною анемією, тромбофлебітом тазових вен, випаданням слизової оболонки прямої кишки.

Лікування геморою проводять амбулаторно або в стаціона­рі (залежно від клінічного перебігу захворювання і наявності ускладнень). Призначають дієту. Проводять ретельний туалет ділянки відхідника після кожної дефекації. Необхідно утриму­ватись від вживання спиртних напоїв. Позитивний ефект дає застосування гемороїдальних свічок (проктоседил, ультрапрокт, "Прокто-Глівенол", ауробін). У разі защемлення гемороїдальних

вузлів, які випали, уводять наркотичні анальгетики, проводять пресакральну новокаїнову блокаду. Потім необхідно вправити ге­мороїдальні вузли. За наявності великих гемороїдальних вузлів, які часто випадають і защемлюються, а також у разі недостатнос­ті відхідникового сфінктера, мацерації шкіри, повторних крово­теч чи утворення на вузлах виразок фельдшер повинен направи­ти хворого на консультацію до хірурга.

Парапроктит — це гостре або хронічне запалення клітковини навколо прямої кишки. Гострий парапроктит спричинюють тра­вми, які виникають при проходженні твердого калу через спазмований відхідниковий канал.

Розрізняють підшкірний, сіднично-прямокишковий, тазово-прямокишковий і позадупрямокишковий парапроктит, а також підслизовий абсцес прямої кишки.

При підшкірному парапроктиті спостерігаються гіперемія і набряк шкіри навколо відхідника. Під час пальпації виявляють щільний болючий інфільтрат.

При тазово-прямокишковому інфільтраті хворі скаржаться на біль і відчуття важкості в тазу, постійне відчуття тиску в прямій кишці, часте сечовипускання, незначну біль під час дефекації.

Під час огляду промежини і відхідника ознак запалення не виявляють. Під час поверхневої пальпації сідниць болю немає, але поштовхоподібна пальпація сідниці спричинює біль у глибині тазу. Під час пальцевого обстеження виявляють болюче ущіль­нення однієї з бічних стінок прямої кишки.

При позадупрямокишковому парапроктиті, як і при тазово-прямокишковому, різко виражені загальні явища інтоксикації. Під час натискування пальцем на шкіру в ділянці між вершиною куприка і відхідником з'являється біль.

Виявивши гострий парапроктит, фельдшер повинен направи­ти хворого в хірургічне відділення для оперативного лікування.

Розрізняють дві клінічні форми хронічного парапроктиту: без нориць і з норицями. Перша форма проявляється постійним ту­пим болем, болючістю під час дефекації. Для другої форми ха­рактерна наявність нориць у періанальній ділянці, з яких виді­ляються гній, кал і слиз, відходять гази. Нориця може самостій­но закриватися, а потім знову відкриватися.

Лікування оперативне (розтин гнояка, вирізування параректальних нориць).

Нориці прямої кишки — ходи, розміщені біля відхідни­ка. Вони є наслідком гострого парапроктиту.

Під час огляду можна виявити зовнішні отвори, через які ви­діляється слиз або гній. Пальпаторно за ходом нориці визнача­ється шнуроподібний тяж.

Діагноз встановлюють шляхом уведення в норицю ґудзиково­го зонда або 1 % розчину метиленового синього, а також за допо­могою фістулографії.

Лікування оперативне.

Доброякісні новоутворення товстої кишки. До них відно­сять одиничні і множинні поліпи.

Вони проявляються проносами, спастичним болем за ходом товстої кишки, кровотечею.

Діагноз підтверджується під час трансверзоколоноскопії, рек­тоскопії і рентгенографії.

Лікування оперативне (поліпектомія або резекція ураженого відділу кишечнику).

Злоякісні пухлини товстої кишки. Найчастіше пухлина ло­калізується в сліпій і сигмоподібній ободовій кишках.

Пухлина, що локалізується в правій половині товстої кишки, росте швидко. Спостерігаються підвищення температури тіла, кишкові кровотечі, біль, загальні ознаки ракової інтоксикації. З'являються симптоми непрохідності кишок.

Якщо пухлина розміщена в лівій половині товстої кишки, у хворого спостерігаються запори, здуття живота, виділення слизу і крові, симптоми гострої кишкової непрохідності. Ці симптоми прогресують повільно.

Діагноз підтверджується під час трансверзоколоноскопії, іригоскопії та іригографії.

Лікування оперативне (резекція кишки з накладанням анас­томозу). За показаннями виконують паліативні операції (обхід­ний анастомоз, калова фістула).

Поліпи прямої кишки — доброякісні пухлини слизової обо­лонки.

Поліпи невеликих розмірів можуть нічим себе не проявляти. У разі збільшення їх розмірів із відхідника виділяється слиз і кров, з'являються запори і проноси. Поліпи на довгій ніжці (при їх низькому розміщенні) можуть під час акту дефекації випадати через відхідник і защемлюватися.

Діагноз підтверджується під час ректоскопії і рентгенографії.

Лікування оперативне.

Рак прямої кишки. Залежно від локалізації розрізняють анальний рак, рак ампули прямої кишки і рак проксимального її відділу.

До перших симптомів раку прямої кишки відносять неприєм­ні відчуття в ділянці відхідника і крижів, тенезми, запори, які чергуються з проносами, тупий біль під час дефекації, виділення крові і слизу або гною. Ознакою стенозу відхідникового каналу є стрічкоподібний кал.

У разі проростання пухлини в тазову клітковину і передмі­хурову залозу з'являється різкий біль. При розпаді пухлини ви­никає кровотеча.

Діагноз підтверджується під час пальцевого обстеження, рек­тоскопії і рентгенологічного дослідження.

Лікування оперативне. Вибір методу хірургічного втручання залежить від стадії поширення пухлинного процесу і розміщення пухлини (накладання калової фістули, видалення основної пух­лини, черевно-промежинне видалення прямої кишки).

У післяопераційний період медична сестра забезпечує подачу зволоженого кисню, внутрішньовенно краплинно вводить крово­замінники. Виконує інші призначення лікаря (вводить наркотич­ні анальгетики, антибіотики та аналептики, проводить промиван­ня шлунка, сечового міхура).

Білет №30

І.Задача.

Ви працюєте на здоровпункті швейної фабрики до Вас звернулась дівчина 20років, яка 2 години тому, виходячи з автобуса, підвернула ногу в правому гомілково-ступневому суглобі. Об’єктивно: правий гомілково-ступневий суглоб має помірний набряк, в ділянках внутрішньої і зовнішньої кісточок – крововиливи, при пальпації помірний біль, рухи в повному обсязі, помірно болючі.

Поставте діагноз. Надайте допомогу.

ІІ. Теоретичне питання.

Опіки: класифікація, клінічна картина по ступенях ушкодження. Визначення площі опіків. Тактика фельдшера при наданні допомоги при опіках.