Еталон відповіді:

І. Задача

Діагноз : Закритий перелом стегна.

Допомога:

-оглянути

-виміряти АТ,пульс

-зафіксувати стегно шиною Дітеріхса

-транспортувати хворого в травматологічне відділення.

ІІ. Теоретичне питання

Травми грудної клітки

Травма грудної клітки становить 6-8 % усіх травматичних ушкоджень і належить до категорії особливо тяжких уражень організму. Це пов’язано з тим, що у потерпілих виникають значні розлади функції органів дихання і кровообі­гу, які можуть бути причиною смерті.

Всі пошкодження грудної клітки поділяють на закриті та відкриті, з пошкодженням і без пошкодження її органів.

До закритих травм грудної клітки відносять: забій, стиснення, струс, переломи ребер, ключиці, груднини.

Забій грудної клітки

Забій грудної клітки виникає внаслідок удару в грудну клітку або нею об якийсь предмет, при цьому пошкоджуються м’які тканини грудної стінки.

Клініка. Характеризується місцевим болем, який може посилюватись при диханні і рухах, утворенням гематоми і набряком тканин. При встановленні діагнозу забій необхідно виключити перелом ребер, травму легень, серця, печінки, селезінки і лише тоді призначати лікування. При підозрі на наявність одного з вищевказаних ускладнень виконують оглядову рентгенографію грудної клітки, загальний аналіз крові, а при ознаках внутрішньої кровотечі проводять діагностичну пункцію плевральної порожнини, лапароцентез.

Лікування. Хворим призначають холод на травмовану ділянку, дають болезаспокійливі засоби, з 3-4-ї доби після травми – фізпроцедури.

Стиснення, струс грудної клітки

При стисненні і струсі грудної клітки у хворих спостерігається ядуха, загальна слабість, блідість шкірних покривів, знижується артеріальний тиск, виникає тахікардія. При сильних і тривалих стисненнях грудної клітки (обвали, зсуви грунту і т. ін.) може розвинутись травматична асфіксія. У цих випадках, при зупинці дихання, яка виникає внаслідок стиснення грудної клітки, відбувається зворотний рух крові від серця і внутрішньогрудних вен у безіменні та яремні вени, що призводить до переповнення та розриву дрібних вен і капілярів з утворенням невеликих крововиливів на шкірі голови, обличчя, надпліччя і грудної клітки вище сосків. Шкіра у цих ділянках набуває яскраво-червоного забарвлення з множинними фіолетовими крововиливами. Крім цього, внаслідок набряку і дрібних крововиливів у сітчатку ока, внутрішнє вухо і барабанну перетинку, часто розвивається втрата зору, слуху. Можуть виникати кровотечі з носа, вуха і т. ін. Слід пам’ятати, що при стисненні та струсі грудної клітки можуть спостерігатися порушення цілості органів грудної порожнини (розрив легені, пошкодження плеври, серця, судин та ін.).

Лікування. У першу чергу необхідно звільнити потерпілого від стиснення грудної клітки, при потребі провести  ШВЛ “рот у рот” або “рот у ніс”, закритий масаж серця, пересвідчитися чи немає переломів ребер, пошкоджень внутрішніх органів. При відсутності таких пошкоджень хворим призначають ліжковий режим, болезаспокійливі засоби (анальгін, месулід, трамадол, промедол), оксигенотерапію, при необхідності вводять протишокові, серцеві препарати і т. ін. Виконують вагосимпатичну блокаду за Вишневським, при переломах ребер – міжреберну блокаду. У тяжких випадках, при гострій дихальній недостатності, використовують ШВЛ. При пошкодженні внутрішніх органів проводять оперативне втручання, направлене на відновлення анатомічної цілості органа, зупинку кровотечі. 

Перелом ребер

Перелом ребер виникає при прямій травмі або стисненні грудної клітки, частіше трапляється у людей старшого віку. Переломи часто проходять по паравертебральній, середній пахвовій або парастернальній лініях. Найбільш часто ламаються V-ХІ ребра.  Переломи можуть бути поодинокими і множинними, однобічними та двобічними. При пошкодженні ребер в 2-3 місцях виникають подвійні або потрійні переломи .

При множинних переломах ребер можуть утворюватися ділянки, на яких спостерігаються дихальні рухи, несинхронні з рухами грудної клітки, тобто виникають так звані парадоксальні рухи, які призводять до порушення дихання. При вдиху ця ділянка западає, при видиху – випинається. Такі переломи ребер називають ще флотуючими. У разі двобічного пошкодження грудної клітки утворення подібних ділянок (“реберного клапана”) призводить до тяжких порушень дихання і серцево-судинної діяльності. Гострі краї відламків можуть спричинити розрив легеневої тканини з кровотечею в плевральну порожнину (гемоторакс) та пневмоторакс. Вихід повітря із пошкодженого бронха або з легеневої тканини призводить до розвиткупневмотораксу, інколи зі значним зміщенням органів середостіння в здоровий бік. При переломах ребер і травматичному пневмотораксі повітря може проникати з плевральної порожнини по клітковині середостіння на шию, обличчя і викликати підшкірну емфізему .

Клініка. Досить часто під час перелому ребер хворі відчувають хруст. У потерпілих виникає гострий біль у місці перелому, що посилюється при диханні, кашлі, рухах тулуба. Хворий щадить відповідну ділянку грудної клітки, при цьому займає вимушене положення і притискає руками уражену половину грудної клітки, що зменшує інтенсивність болю. При огляді місця перелому відмічається гематома,  набряклість м’яких тканин та відставання грудної стінки в акті дихання. При пальпації в зоні перелому ребер можна відчути хруст (крепітацію). Найбільш тяжко перебігають множинні переломи ребер, при яких може розвинутись ядуха, ціаноз слизових оболонок і шкіри, зміни з боку серцево-судинної системи. При пошкодженні кістковими фрагментами легеневої тканини – на шиї, грудній клітці, животі, обличчі, може з’явитись підшкірна емфізема, кровохаркання. Досить часто переломи ребер супрово­джуються пошкодженням міжреберних судин і органів грудної клітки, що призводить до утворення гемотораксу, пневмотораксу. При переломах нижніх ребер (Х-ХІІ) можливі супровідні розриви діафрагми печінки, селезінки та інших органів. Важливе значення для встановлення діагнозу має рентгенологічне обстеження, при якому можна виявити перелом ребер, зміщення органів середостіння, скупчення крові або повітря в плевральних порожнинах.

Лікування. При пошкодженні ребер необхідно провести місцеве знеболення перелому за допомогою 1 % розчину новокаїну (10-15 мл), який вводять у місце най­більшої болючості, просуваючи голку до місця перелому .При множинних переломах на боці пошкодження проводять міжреберну, паравертебральну або вагосимпатичну новокаїнову  блокаду. Поряд із цим, призначають аналгетики, протикашльові. Для фіксації рухомих відламків ребер використовують лейкопластирну пов’язку. Смужки пластиру накладають у момент видиху черепицеподібно, захоплюючи половину нижньої смужки. Не слід накладати таким потерпілим стискальні циркулярні пов’язки, при яких зменшується екскурсія грудної клітки і можуть виникати легеневі ускладнення. У разі наявності множинних переломів зі створенням “реберного клапана” проводять спеціальне підшивання і витягнення або фіксацію реберних відламків.

Для профілактики запалення легень призначають антибіотики,  сульфаніламідні препарати, інгаляції, дихальну гімнастику.

Перелом груднини

Перелом груднини виникає внаслідок прямої дії травмуючого чинника на груднину. Переломи локалізуються переважно у верхній і середній третинах груднини.

Клініка. Основними ознаками перелому груднини є: біль, деформація в місці перелому, гематома, набряклість тканин. При пальпації зони перелому посилюється біль, часто виявляється хруст (крепітація) відламків. Вирішальне значення для встановлення діагнозу має рентгенологічне дослідження.

Лікування. Переломи груднини без зміщення лікують консервативно: призначають болезаспокійливі препарати, холод у перші дні. При зміщенні відламків, для їх репозиції, виконують остеосинтез за допомогою дроту, шовку або кетгутових швів.

Перелом ключиці

Перелом ключиці виникає внаслідок прямого удару по ключиці або при падінні на витягнуту руку, лікоть, бокову поверхню плеча. У дітей такі переломи досить часто бувають у вигляді піднадкісничних (неповних), у дорослих – частіше повних, зі зміщенням кісткових відламків. Переломи ключиці бувають поперечні, косі та осколкові. Кісткові відламки можуть пошкоджувати судинно-нервовий пучок, плевру, верхівку легені, виступати над шкірою (відкритий перелом).

Клініка. У потерпілих виникає різкий біль у місці перелому,  порушення функції верхньої кінцівки. При огляді виявляють деформацію ключиці, гематому, набряк тканин, вкорочення надпліччя. Хворий підтримує верхню кінцівку на боці пошкодженої ключиці. Для уточнення перелому ключиці проводять рентгенографію.

Лікування. При наданні першої допомоги необхідно накласти пов’язку Дезо, Вельпо або косинкову пов’язку на верхню кінцівку. У лікувальному закладі після рентгенографії виконують анестезію місця перелому (15-20 мл 1% розчином новокаїну), при наявності зміщення кісткових фрагментів проводять вправлення відламків (лікар). Для фіксації кісткових відламків застосовують накладання ватно-марлевих кілець за методом Дельбе (рис. 3.3.4), або шини Кузьминського.

Хворому максимально розводять плечі і на ділянку обох надпліч накладають ватно-марлеві кільця, які зв’язують гумовою трубкою на спині. Замість кілець або шини Кузьминського на розведені надпліччя можна накласти восьмиподібну пов’язку, закріп­лену липким пластиром або клеолом. Консолідація (зрощення) кісткових відламків відбувається через 3-4 тижні. При ускладнених переломах (із стисненням судинного пучка, наявністю осколків та ін.) показане оперативне лікування. Відламки фіксують за допомогою металевої спиці, танталових скрепок, дроту. Після покращання стану хворого і зменшення болю проводять лікувальну фізкультуру. Працездатність відновлюється через 6-8 тижнів.

Відкрита травма грудної клітки

Відкрита травма грудної клітки виникає внаслідок вогнепального, ножового та інших поранень. Розрізняють проникаючі і непроникаючі поранення грудної клітки. Проникаючі – це такі поранення, коли порушується цілість усіх шарів грудної стінки і парієтальної плеври, внаслідок чого плевральна порожнина має сполучення із зовнішнім середовищем. За характером ранового каналу вони можуть бути наскрізними і сліпими. При цих пораненнях пошкодження легені може не бути. У разі проникаючого поранення з пошкодженням легені виникає пневмоторакс – скупчення повітря в плевральній порожнині, гемоторакс – скупчення крові в плевральній порожнині. Ці два ускладнення можуть поєднуватись у вигляді пневмогемотораксу. Принепроникаючих пораненнях спостерігається пошкодження грудної стінки до парієтальної плеври.

Пневмоторакс – наявність повітря у плевральній порожнині. Він виникає внаслідок проникаючого поранення грудної стінки або пошкодження легеневої тканини. При деяких захворюваннях легень (бульозній хворобі, туберкульозі, абсцесі легень та ін.) може виникати так званий спонтанний пневмоторакс. При надходженні повітря в плевральну порожнину легеня стискається і спадається (колабується). Чим більше повітря в плевральній порожнині, тим більше спадається легеня. За поширеністю процесу розрізняють однобічний і двобічний пневмоторакс. За ступенем колапсу легені: 1) частковий (колапс легені до ¹/₃ об’єму); 2) субтотальний (колапс легені до ²/₃ об’єму); 3) тотальний (колапс легені більше ²/₃ об’єму). За механізмом виникнення пневмоторакс може бути трьох видів: 1) закритий; 2) відкритий; 3) клапанний.

При закритому пневмотораксі плевральна порожнина не сполучається з навколишнім середовищем, оскільки рановий канал у грудній стінці або легені закривається. Кількість повітря, що попало в плевральну порожнину під час травми, як правило, невелика, і легеня спадається (колабується) частково, при сприятливому перебігу пневмотораксу повітря самостійно розсмоктується (протягом 6-12 днів) або легко видаляється при пункції.

При відкритому пневмотораксі плевральна порожнина сполучається із зовнішнім середовищем і повітря вільно заходить і виходить із порожнини через рановий канал грудної стінки. При цьому легеня спадається та виключається з акту дихання, виникає маятникоподібне зміщення середостіння з боку в бік – так зване флотування середостіння, при якому серце, великі судини і нерви коливаються, як вітрильник при зміні вітру .

Таке флотування середостіння в поєднанні з дією атмосферного повітря на рецептори плеври призводить до розвитку тяжкого шоку, виникає синдром кардіопульмональних порушень. Поряд із цим, при відкритому пневмотораксі може виникати “парадоксальне дихання”, при якому легеня на боці пошко­дження в момент вдиху спадається і розправляється в момент видиху. При цьому повітря з пошкодженої легені через біфуркацію трахеї попадає в здорову легеню. Вказаний феномен отримав назву “маятникоподібного дихання”. При пораненнях грудної клітки та відкритому пневмотораксі швидко настає інфікування плевральної порожнини.

Особливу загрозу для життя потерпілого становить клапанний (напружений) пневмоторакс, який характеризується прогресуючим накопиченням повітря в плевральній порожнині внаслідок утворення клапану в  рановому каналі грудної стінки, в місці пошкодження бронха або легені. При цьому повітря під час вдиху вільно надходить у плевральну порожнину, а при видиху, не знайшовши виходу, залишається там же.

Таким чином, з кожним видихом кількість повітря в плевральній порожнині збільшується, що призводить до значного зміщення середостіння, навіть до перегину великих судин. Клапанний пневмоторакс може виникати не тільки при пораненнях, а й при захворюваннях бронхів, легень (абсцесі легені, туберкульозній каверні, емфіземі легень та ін.). У цих випадках його називають “спонтанним клапанним пневмотораксом”.

Клініка. Загальний стан хворого при усіх формах пневмотораксу є тяжким; дихання утруднене, поверхневе; обличчя бліде, з ціанотичним відтінком. Пульс частий, артеріальний тиск знижений, венозний тиск може бути підвищеним. При огляді рани з відкритим пневмотораксом спостерігають характерне підсмоктування повітря. Навколо рани формується помірна підшкірна емфізема. Під час видиху з рани разом із повітрям може виділятись піниста кров. При клапанному пневмотораксі швидко збільшується підшкірна емфізема, настає порушення дихання (ядуха, ціаноз), хворі дихають, як “риба витягнута з води”. Перкуторно над пошкодженою плевральною порожниною визначають тимпаніт. Аускультативно – дихання відсутнє або ослаблене. Слід відмітити, що під час перкусії і наявності підшкірної емфіземи теж визначається тимпанічний звук, а при аускультації та пальпації грудної клітки – крепітація. При рентгенологічному дослідженні виявляють колабовану легеню і повітря в плевральній порожнині. Розрізняють пневмоторакс тотальний, середній і частковий.

Лікування. Усіх хворих із відкритими пораненнями грудної клітки потрібно госпіталізувати в торакальне або хірургічне відділення. Об’єм першої медичної допомоги є індивідуальним. Хворим із пораненнями грудної клітки  проводять первинну хірургічну обробку, під час якої визначають,  проникаюче дане поранення чи ні. При відкритому пневмотораксі його переводять у закритий. З цією метою при наданні першої допомоги слід накласти оклюзійну (герметичну) тимчасову пов’язку (липкий пластир, індивідуальний пакет, клейончасту прокладку). Поряд із цим, хворим вводять знеболювальні, протишокові та серцеві препарати, виконують вагосимпатичну новокаїнову блокаду за Вишневським. При наявності напруженого, абоклапанного, пневмотораксу його переводять у відкритий. Для цього необхідно виконати пункцію плевральної порожнини товстою голкою (типу Дюфо) або дренування за методом Бюлау .

У тяжких випадках, при тотальному пневмотораксі проводять активне відсмоктування повітря за допомогою вакуумної установки, електро- або водоструминного відсмоктувача .

При відсутності ефекту від консервативної терапії та активного видалення повітря з плевральної порожнини проводять торакотомію, закриття дефекту (зашивання пошкодженої легені, бронха та ін.). Для лікування таких хворих використовують також різні засоби й проводять лікарські заходи, залежно від стану хворого та клінічного перебігу пошкодження грудної клітки.

Гемоторакс

Гемоторакс – скупчення крові в плевральній порожнині. Він утво­рююється внаслідок пошкодження міжреберних артерій (при переломі ребер), великих судин, серця або тканини легені .

Гемоторакс може виникнути при розриві туберкульозної каверни, туберкульозі, розпаду ракової пухлини, нагнійних захворюваннях легень і плеври та ін. Кількість крові може досягати 1,5-3 л. Кров, що попала в плевральну порожнину, викликає подразнення листків плеври, внаслідок чого приєднується виділення серозного ексудату (гемосероторакс), зміщення середостіння.

Розрізняють малий гемоторакс (скупчення крові в межах реберно-діафрагмальних синусів), середній (кров скупчується до рівня V-VІ ребер) і великий (до рівня ІІ-ІІІ ребер). Гемоторакс може бути вільним і осумкованим. Тривале перебування крові в плевральній порожнині призводить до відкладання фібрину й утворення масивних зрощень, нагноєння гемотораксу.

Клініка. Симптоми залежать від темпу кровотечі та кількості накопиченої крові у плевральній порожнині. Невелика кількість крові викликає біль у грудній клітці, кашель. У міру її збільшення виникає стиснення легені, зміщення середостіння, до яких приєднується задишка, ціаноз, вимушене положення хворого, наростають симптоми крововтрати (тахікардія, зниження артеріального тиску та ін.). При перкусії, на боці поранення визначають притуплення легеневого звуку, при аускультації – не вислуховують дихання. Вирішальне значення для встановлення діагнозу має діагностична пункція плевральної порожнини: наявність крові свідчить про гемоторакс. При цьому важливо знати, чи є скупчення крові результатом попередньої кровотечі, чи кровотеча триває. З цією метою проводять ряд діагностичних проб.

Проба на наявність кровотечі, що продовжується. Якщо кров, яку взято з плевральної порожнини протягом 3-15 хв згортається – кровотеча продовжується, якщо залишається незміненою – зупинилась (з моменту кровотечі пройшло не менше 6 год).

Проба Ф.Н. Ефендієва. Плевральну кров, отриману за допомогою плевральної пункції, центрифугують і визначають плазмо-еритроцитарний індекс (співвідношення плазми й еритроцитів, яке в цільній крові дорівнює 1,0). При розведенні ексудатом крові індекс збільшується. Одночасно підраховують кількість еритроцитів і лейкоцитів крові. Зниження кількості еритроцитів, гемоглобіну, порівняно з показниками периферійної крові, свідчить про наявність старої крові та зупинку кровотечі; збільшення кількості лейкоцитів – про її нагноєння.

Проба Н.Н. Петрова. Плевральний вміст поміщають у пробірку, розводять дистильованою водою і змішують протягом 2-3 хв. Неінфікована кров утворює прозору гемолізовану рідину, при її інфікуванні виникає помутніння, утворюються клапті з домішками гною.

При пізньому звертанні хворого за медичною допомогою або при великих кровотечах у плевральній порожнині утворюються згустки, а в деяких випадках уся кров, що виливається в плевральну порожнину, утворює один великий згусток (згорнений гемоторакс). Він може інфікуватися, і призводити до нагноєння і розвитку емпієми плеври.

Досить часто гемоторакс поєднується з пневмотораксом – утворюється гемопневмоторакс.

Лікування. При кровотечах у плевральну порожнину призначають кровоспинну терапію: переливають фібриноген, плазму, кріоприципітат, внутрішньовенно вводять 10 % розчин хлориду кальцію, вікасол і т. ін. При наявності гемотораксу проводять пункцію або дре­­ну­вання плевральної порожнини. При середньому та тотальному гемотораксі (великому), показано оперативне лікування – ліквідація гемотораксу та його причини.

При згорнутому гемотораксі показана торакотомія для видалення згустків фібрину і крові. При проникаючих пораненнях із пошкодженням органів грудної клітки (легені, судин, серця) виконують торакотомію, під час якої зашивають дефект легені (або проводять її резекцію – лобектомію, сегментектомію), рану в серці, судини та ін., а при проникаючих пораненнях без ушкодження органів грудної клітки необхідно обмежитись обробкою рани та гемостазом із наступним дренуванням плевральної порожнини за Бюлау.

Пошкодження  перикарда, серця  і  великих  судин

Ці поранення можуть бути вогнепальними, різаними і колотими. Найчасті­ше пошкоджується передня поверхня серця і лівий шлуночок. Результатом третини всіх випадків поранень серця або аорти є раптова смерть від кровотечі. Інші хворі без надання кваліфікованої та своєчасної допомоги гинуть через 1-3 дні від тампонади серця і  крововтрати (Г.А. Сардак, 1988).

Клініка. У потерпілих виникає біль у ділянці серця (при пошкодженні судин у лівій половині грудної клітки), запаморочення, задишка, відчуття страху смерті, прогресивно погіршуються показники гемодинаміки (пульс, артері­альний тиск). Розвивається тампонада серця за рахунок накопичення крові в перикарді. При рентгенологічному обстеженні виявляють збільшення розмірів тіні серця і зменшення амплітуди його скорочень, а в плевральній порожнині – рідину із затемненням відповідної частини легені.

Лікування. Полягає в терміновій операції. На рівні ІV-V  міжребер’я проводять торакотомію, розкривають перикард, зашивають рану в серці, видаляють згустки крові. При пораненні великої судини зашивають рану, а дрібні судини перев’язують. Оперативне втручання повинно виконуватись швидко і чітко. Після зашивання рани в серці відновлюють цілість перикарда за допомогою рідких швів, проводять дренування плевральної порожнини, перикарда і зашивають рану грудної клітки.

Білет № 17

І. Задача

Ви працюєте на швидкій допомозі. Вас викликали до потерпілого , якого три години тому вдарили вниз живота. Стан пацієнта важкий. Скарги на сильний біль внизу живота.

Пальпаторно: м*язи внизу живота напружені, визначається позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга.

Перкуторно: в бокових заглибинах черевної порожнини визначається притуплення перкуторного звуку.

При катетеризації сечового міхура – сечі немає.

Поставте попередній діагноз. Надайте невідкладну допомогу.

ІІ.Теоритичне питання

Поняття про рани. Види ран. Принципи надання першої допомоги при пораненнях.

Еталон відповіді :