Симптоми кишкової непрохідності

Незалежно від типу і рівня кишкової непрохідності має місце виражений больовий синдром, блювота, затримка стільця і неотхожденіе газів.

Абдомінальні болі носять переймоподібний нестерпний характер. Під час сутички, яка збігається з перистальтической хвилею, обличчя пацієнта спотворюється від болю, він стогне, приймає різні Вимушений положення (на корточках, колінно-ліктьовий). На висоті больового нападу з'являються симптоми шоку: блідість шкіри, холодний піт, гіпотонія, тахікардія. Стихання болів може бути дуже підступним ознакою, що свідчить про некрозу кишечника і загибелі нервових закінчень. Після уявного затишшя, на другу добу від початку розвитку кишкової непрохідності, неминуче виникає перитоніт.

Другим характерним для кишкової непрохідності ознакою, служить блювота. Особливо рясна і багаторазова блювота, що не приносить полегшення, розвивається при тонкокишковій непрохідності. Спочатку блювотні маси містять залишки їжа, потім жовч, в пізньому періоді – кишковий вміст (калових блювота) з гнильним запахом. При низької кишкової непрохідності блювота, як правило, повторюється 1-2 рази.

Основні клінічні ознаки і симптоми гострої кишкової непрохідності:

• нападоподібний біль. При странгуляційній кишковій непрохідності –

постійний біль, який підсилюється на висоті перистальтичного руху. При

обтураційній кишковій непрохідності – біль тільки на висоті

перистальтики, в запущених випадках – постійний біль;

• блювання. При високій кишковій непрохідності не приносить

полегшення. При низькій кишковій непрохідності – на початку

захворювання відсутнє. В блювотних масах шлунковий вміст, потім

жовч, в запущених випадках – темна рідина з запахом калу;

• затримка стільця і газів;

• загальний стан – у більшості випадків тяжкий;

• положення в ліжку на спині або на боці (рідко). Хворий неспокійний під

час приступу болю, його обличчя виражає страждання;

• температура тіла спочатку нормальна, потім знижується. При наявності

перитоніту температура зростає до 38-40оС;

• пульс спочатку без змін, потім частішає, слабкого наповнення і

напруження;

• АТ знижується (результат гіповолемії та гіпокаліємії);

• язик спочатку вологий, вкритий сірим нальотом, потім сухий з брудним

нальотом;

• живіт здутий, при вузлоутворенні – асиметричний;

• перистальтика спочатку підсилена і дзвінка, потім слабне і стихає

(симптом "могильної тиші");

• симптом Wahl – при огляді живота видно контури роздутої петлі, або

пальпується балоноподібно роздута петля кишки;

• симптом Склярова – "шум плеску" при легкому струшуванні черевної

стінки;

• симптом Kiwull – при перкусії з одночасною аускультацією живота

відмічається високий тимпаніт з металевим відтінком над переповненою

газами і роздутою петлею кишки;

• симптом Mathieu – при швидкій перкусії над пупкової ділянки

вислуховується "шум плеску", ознака повної кишкової непрохідності;

• симптом Гангольфа – притуплення перкуторного звуку в відлогих

місцях черевної порожнини, що свідчить про скупчення вільної рідини. • симптом Спасокукотського – при аускультації чути "шум падаючої

краплі";

• симптом Schlange – підсилення перистальтики при легкому струшуванні

чи пальпації передньої черевної стінки;

• симптом Lotheissen – при аускультації не прослуховується перистальтика

і вислуховуються дихальні шуми та серцеві тони (ознака перитоніту);

• симптом Mondor – ригідність передньої черевної стінки, яка нагадує

консистенцію роздутого м'яча (ознака перитоніту);

• симптом Dance – впадіння черевної стінки в правій пахвинній ділянці при

ілеоцекальній інвагінації;

• симптом Cruvellhier – характерний для інвагінації кишок: кров в калі або

забарвлений кров’ю слиз в поєднанні з переймистим болем в животі і

тенезмами;

• симптом Руша - характерний для інвагінації кишок: виникнення болю і

тенезмів при пальпації видовженого пухлиноподібного утвору в животі;

• симптом Шимана - при пальпації визначається різка болючість в правій

пахвинній ділянці і відчуття «порожнечі» на місці сліпої кишки (заворот

сліпої кишки);

• симптом Tilijaks – характерний для інвагінації кишок: невідходження

газів і затримка випорожнень на фоні болю в животі, блювання, тенезмів;

• симптом Anschütz – здуття сліпої кишки при непрохідності нижче

розташованих відділів товстої кишки;

• симптом Baeyer – асиметрія живота (“косий живіт") через шиноподібне

роздуття сигмоподібної кишки;

• симптом Цеге-Мантейфеля – в пряму кишку вдається ввести тільки 300-

500 мл води. Більший об’єм виливається повз наконечник клізми (ознака

низької (товстокишкової) непрохідності);

• симптом Грекова – атонія і зіяння ануса;

• симтом Hochenegg (синонім: симптом лікарів Обухівської лікарні) –

балоноподібне роздуття порожньої ампули прямої кишки;

• симптоми Blumberg, Воскресенського, кашльовий симптом (ознака

перитоніту);

• огляд per rectum: каловий завал, пухлину, інвагінат, кров на рукавичці.

У клінічному перебігу гострої кишкової непрохідності виділяють три

періоди або стадії:

1. Початкова або "ілеусного крику" – від 2 до 12 годин. Розвивається

внаслідок порушення пасажу по кишці, характеризується гіперперестальтикою,

розтягненням кишки вище місця обтурації, переймоподібним болем,

блюванням. Змертвіння наступає швидко. 2. Стадія гемодинамічних розладів – від 12 до 24 годин. Біль стає постійним,

живіт здутий, асиметричний, є повна затримка відходження калових мас і газів.

Перистальтика кишечника в'яла, з’являються гемодинамічні зміни, пов'язані з

гіповолемією та централізацією кровообігу. Спостерігається спрага, сухість

язика, зниження тургору шкіри, зниження тонусу очних яблук, зниження АТ,

тахікардія, підвищення гематокриту, спадіння шийних вен, зменшення діурезу.

3. Стадія перитоніту і поліорганної дисфункції. Стан хворого вкрай тяжкий,

обличчя Гіппократа, сухий язик, калове блювання, живіт здутий, перистальтика

не вислуховується, висока температура тіла, частий пульс, АТ до 60-70 мм. рт.

ст. Розвивається гіповолемічний шок, гіпокаліємія, ацидоз крові. Про

гіпокаліємію свідчить м'язова гіпотонія, зниження рефлексів, загальна

слабкість, апатія, зниження АТ, порушення серцевого ритму, систолічний шум

на верхівці серця, парез кишечника. У тяжких випадках – параліч дихання,

асистолія.

Для діагностики ГКН мають значення скарги, анамнез хвороби і життя,

фізикальні методи обстеження (пальпація, перкусія, аускультація).

Провідними симптомами гострої кишкової непрохідності є болі в черевній

порожнині, здуття, блювання, затримка газів і стільця. Вираженість їх різна в

залежності від виду і рівня непрохідності, тривалості захворювання.

Болі зазвичай виникають раптово, в будь-який час доби, не залежно від

прийому їжі, без передвісників. Їм властивий переймистий характер, пов'язаний

з періодами гіперперистальтики кишок, без чіткої локалізації. При

обтураційній кишковій непрохідності між приступами болі повністю зникають.

Странгуляційній непрохідності властиві постійні різкі болі, які періодично

посилюються. За умов прогресування захворювання, на 2-3 добу перистальтика

кишок зникає і гострі болі, як правило, стихають, що є поганою прогностичною

ознакою. Паралітична кишкова непрохідність перебігає з постійними тупими

розпираючими болями в черевній порожнині.

Блювання спочатку має рефлекторний характер. Блювотні маси при високій

кишкової непрохідності складаються переважно з шлункового вмісту та великої

кількості жовчі. При непрохідності середнього та дистального відділів травного

каналу в блювотних масах з'являється коричневий відтінок з каловим запахом.

У пізньому періоді блювання стає нестримним, блювотні маси набувають

калового вигляду і запаху за рахунок міграції гнилісної мікрофлори з

дистальних відділів кишок. Калове блювання – безсумнівна ознака механічної

кишкової непрохідності, однак прогностично несприятлива. Чим вищий рівень

непрохідності, тим більше виражене блювання. В проміжках між ним хворого

турбує нудота, відрижка, гикавка. У випадку низької кишкової непрохідності

блювання виникає пізно і з більшими проміжками.

Затримка стільця і газів – патогномонічна ознака непрохідності кишок. Це

ранній симптом низької непрохідності. У випадку високої кишкової

непрохідності на початку захворювання, особливо під впливом лікувальних

заходів, може бути стілець за рахунок спорожнення кишок нижче місця

перепони. Анамнез має важливе значення для діагностики гострої кишкової

непрохідності. Перенесені операції на органах черевної порожнини, відкриті

або закриті травми живота, запальні захворювання внутрішніх органів часто є

передумовою виникнення спайкової кишкової непрохідності. Періодичні болі в

черевній порожнині, здуття, розлади стільця, особливо чергування запорів із

проносами, характерні для обтурації кишок пухлиною.

Загальний стан хворого середньої важкості або важкий, що залежить від

форми, рівня і часу від початку виникнення гострої кишкової непрохідності.

Температура на початку захворювання не підвищується. Надалі при розвитку

системної запальної реакції і перитоніту з’являється гіпертермія, тахікардія.

Язик сухий, вкривається брудним налетом. Слід відзначити, що клінічна

картина високої кишкової непрохідності значно яскравіша, з ранніми проявами

зневоднення, розладами кислотно-лужної рівноваги і водно-електролітного

балансу.

При огляді живота у хворих з гострою кишковою непрохідністю слід

обстежити всі можливі місця виходу гриж, для виключення їх защемлення.

Особливу увагу звернути на стегнові грижі у жінок похилого віку.

Післяопераційні рубці можуть вказувати на спайкову кишкову непрохідність.

До найбільш постійних ознак гострої кишкової непрохідності належить здуття

живота, ступінь якого залежить від рівня непрохідності і тривалості

захворювання. При високій непрохідності здуття незначне і часто асиметричне,

для паралітичної і обтураційної тосвтокишкової непрохідності характерний

дифузний метеоризм, неправильна конфігурація живота і його асиметрія

притаманні странгуляційній кишковій непрохідності. Чим довше триває

кишкова непрохідність, тим більше виражене здуття живота. Інколи, особливо

у виснажених хворих, через черевну стінку можна спостерігати роздуті,

періодично перистальтуючі петлі кишок.

Пальпація живота в період між приступами переймистих болів, як правило,

не болюча, напруження м’язів черевної стінки і симптоми подразнення

очеревини відсутні. При странгуляційній кишковій непрохідності викликаній

заворотом тонкої кишки буває позитивним симптом Thevenard – різка

болючість при натисканні черевної стінки на два пальці нижче пупка по

серединній лінії (місце проекції кореня брижі). Деколи при пальпації вдається

визначити пухлину, тіло інвагінату чи запальний інфільтрат, які стали

причиною непрохідності.

При перкусії та аускультації можна почути «шум плеску» (симптом

Склярова) та «шум падаючої краплі» (симптом Спасокукоцького) у поєднанні з

високим тимпанітом із металевим відтінком над переповненою газами і

роздутою петлею кишки (симптом Kiwull). На початковій стадії кишкової

непрохідності аускультативно визначається наростання кишкових шумів, що

досягають максимуму на висоті переймистих болів. Поступово кишкові шуми

набувають дзвінкого резонуючого відтінку. Перистальтику можна викликати

або посилити струшуванням черевної стінки або її пальпацією (симптом

Schlange). При прогресуванні непрохідності і настанні парезу кишкові шуми

з’являються рідше, стають короткими і високої тональності. В пізньому періоді

всі звукові феномени повністю зникають і настає параліч кишок (симптом «могильної тишини»). В цей період над здутим животом можна вислухати не

перистальтику, а дихальні шуми і серцеві тони (симптом Lotheissen).

Огляд хворого на гостру кишкову непрохідність обов’язково закінчують

пальцевим ректальним дослідженням. При цьому можна виявити «каловий

завал», пухлину прямої кишки, інвагінат, ; оцінюють тонус зовнішнього

анального сфінктера, вміст ампули прямої кишки, домішки у випорожненнях.

Атонія і зіяння ануса (симптом Грекова), балоноподібне роздуття порожньої

ампули прямої кишки (симтом Hochenegg; симптом Обухівської лікарні), мала

вмістимість прямої кишки при постановці сифонної клізми (симптом Цеге-

Мантейфеля) є ознаками низької товстокишкової непрохідності.

Температура тіла у хворих із гострою кишковою непрохідністю, як правило,

субфебрильна, і тільки при ускладненні перитонітом вона перевищує 38оС. В

загальному аналізі крові визначається еритроцитоз, лейкоцитоз, зсув формули

вліво, високі гемоглобін, гематокрит і ШОЕ; в загальному аналізі сечі – олігурія

(у важких випадках анурія), наявність білка, лейкоцитурія, циліндрурія); в

біохімічному аналізі крові - диспротеїнемія, зниження загального білка,

зменшення вмісту К+, Na+, СІ-, підвищення креатиніну, сечовини, азоту.

Інструментальна діагностика при підозрі на кишкову непрохідність

використовується, як для підтвердження діагнозу, так і для уточнення рівня і

причини розвитку ГКН.

Рентгенологічне дослідження – основний спеціальний метод діагностики

ГКН, проводиться при найменшій підозрі на кишкову непрохідність. Спочатку

виконують оглядову рентгеноскопію (-графію) черевної порожнини. При цьому

можуть бути виявлені наступні ознаки:

1. Кишкові аркади - з’являються, коли тонка кишка роздувається газами,

при цьому в нижніх колінах аркад наявні горизонтальні рівні рідини. Вони

характеризують переважання газу над рідинним вмістом кишок і зустрічаються

на ранніх стадіях непрохідності.

2. Чаші Клойбера (Kloiber) – горизонтальний рівень рідини з

куполоподібним проясненням (газом) над ним, що має вигляд перевернутої

чаші. Коли ширина рівня рідини більша висоти газового міхура, складки

слизової оболонки (Керкрінга (Kerkringi) у вигляді пружини - чаші

локалізуються в тонкій кишці. У товстій кишці вертикальні розміри

переважають над горизонтальними, наявні нечасті на півмісяцеві сладки

слизової (гаустрація). При странгуляційній непрохідності чаші Клойбера

можуть появлятися вже через годину, при обтураційній – через 3-5 годин з

моменту захворювання. При тонкокишковій непрохідності кількість чаш буває

різною, іноді вони можуть нашаровуватися одна на одну у вигляді сходів.

Локалізовані лише у лівому підребер’ї, вказують на високу непрохідність. Для

низької непрохідності у пізніх термінах характерні як тонкокишкові, так і

товстокишкові чаші Клойбера. Розміщення рідини в одній кишковій петлі на

одному рівні свідчить про глибокий парез кишок, характерний для пізніх стадій

гострої механічної або паралітичної кишкової непрохідності.

3. Симптом перистості (поперечна посмугованість кишки у формі

розтягнутої пружини) зустрічається при високій кишковій непрохідності й

пов’язаний з набряком і розтягненням порожньої кишки, яка має високі

циркулярні складки слизової. Контрастне рентгенологічне дослідження травного каналу проводять у сумнівних випадках, труднощах у діагностиці кишкової непрохідності.

Хворому дають випити 50 мл барієвої суспензії і проводять динамічне

дослідження пасажу. Затримка контрасту більше 6 год в шлунку і 12 год – в

тонкій кишці свідчить про порушення прохідності або моторики кишок. При

механічній непрохідності контрастна маса нижче перепони не поступає.

Ендоскопічні методи дослідження. Екстрена іригоскопія виконується за

підозри на низьку непрохідність і дозволяє виявити обтурацію товстої кишки

пухлиною, а також виявити симптом тризубця – ознаку ілеоцекальної

інвагінації. Фіброколоноскопія, ректороманоскопія виконуються за показами і

відіграють важливу роль в своєчасній діагностиці й лікуванні пухлинної

товстокишкової непрохідності. Їх виконання дає можливість не тільки точно

локалізувати патологічний процес, виконати біопсію для морфологічної

вирифікації процесу, але й шляхом інтубації звуженої частини кишки

ліквідувати гостру непрохідність і виконати оперативне втручання з приводу

пухлини в сприятливіших умовах.

В останні роки для діагностики кишкової непрохідності все ширше

використовують ультрасонографію, як безпечний і високоінформативний

метод. Сонографічними ознаками механічної кишкової непрохідності є:

• розширення просвіту кишки > 2 см з феноменом «секвестрації рідини»;

• потовщення стінки тонкої кишки > 4 мм;

• наявність зворотно-поступального руху хімусу по кишці;

• збільшення висоти складок Керкринга > 5 мм і збільшення відстані між

ними > 5 мм;

• гіперпневматизація кишок у привідному відділі.

Для динамічної кишкової непрохідності характерні інші сонографічні

ознаки:

• феномен «секвестрації рідини» в просвіт кишки;

• відсутність зворотно-поступального руху хімусу по кишці;

• не виражений рельєф керкрингових складок;

• гіперпневматизація кишок у всіх відділах.

Диференційну діагностику гострої кишкової непрохідності слід

проводити з гострим панкреатитом, гострим холециститом, перфоративною

виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки, гострим апендицитом, нирковою

колікою, тромбозом мезентерійних судин, харчовою токсикоінфекцією,

нижньодолевою пневмонією, інфарктом міокарда, плевритом.

Диференційна діагностика гострої кишкової непрохідності

Діагностичні маніпуляції

Перфораційна виразка шлунка чи дванадцятипалої кишки

Рентгеноскопія черевної порожнини

Гострий холецистит Анамнез – печінкова коліка, біль у правій половині живота; ультрасонографія

Тромбоз мезентерійних судин Анамнез – біль після приймання їжі, ангіографія Аневризма черевної аорти Ультрасонографія, комп’ютерна томографія.

Гострий панкреатит Ультрасонографія, лабораторні дослідження

Гострий апендицит Анамнез, фізикальне обстеження, лабораторні дослідження, ультрасонографія

Лівобічна ниркова коліка Ультрасонографія, урографія

Інфаркт міокарда Анамнез, ЕКГ, тропоніновий тест

Плеврит, пневмонія Фізикальне обстеження, рентгенографія

Лікування гострої кишкової непрохідності.

Лікувальні заходи при гострій кишковій непрохідності, базуючись на

основі її етіології і патогенезу, повинні бути комплексними з урахуванням

стадії клінічного перебігу і характеру можливих ускладнень.

Всі хворі з підозрою на гостру кишкову непрохідність повинні бути

терміново шпиталізовані в хірургічний стаціонар. В залежності від виду

непрохідності, лікування може бути консервативним або оперативним.

Встановлена странгуляційна та декомпенсована обтураційна непрохідність з

явищами перитоніту є абсолютними показами до екстреного оперативного

втручання, яке проводять після короткотривалої передопераційної підготовки

протягом 2-4 год. В інших випадках лікування починають із консервативних

заходів, які будуть, як правило, ефективними при динамічній кишковій

непрохідності, а також можуть ліквідувати і деякі форми механічної

непрохідності – копростаз, інвагінацію, заворот сигмоподібної кишки, спайкову

непрохідність, обтурацію кишки пухлиною.

Комплекс заходів консервативної терапії включає:

- декомпресію верхніх відділів травного каналу шляхом аспірації вмісту

через назогастральний зонд і звільнення дистальних відділів шляхом

постановки очисних та сифонних клізм;

- усунення болю, гіперперистальтики за допомогою спазмолітичної терапії,

двобічної паранефральної новокаїнової блокади;

- інфузійну терапію, яку здійснюють з метою поповнення об'єму

внутрішньосудинної та міжклітинної рідини, корекції водно-сольових розладів,

порушень кислотно-лужної рівноваги, забезпечення парентерального

харчування, регуляції реологічних властивостей крові, поповнення формених

елементів та окремих компонентів крові, введення лікарських препаратів.

Серед інфузійних розчинів широко використовуються препарати

гемодинамічної дії на основі гідроксиетилкрохмалю (рефортан, стабізол,

гекодез), коректори водно-електролітного обміну і кислотно-лужного стану

(розчин Рінгера, сорбілакт, ксилат, Рінгер-лактат, дисоль, лактасол). Для

покращення мікроциркуляції призначають реосорбілакт, реополіглюкін,

пентоксифілін. Корекція порушень білкового обміну здійснюється за

принципом компонентної терапії з використанням таких препаратів як

альбумін, свіжозаморожена плазма. Однак, білкова недостатність не може бути

усунена тільки переливанням альбуміна, плазми чи інших білкових препаратів,

оскільки для їх засвоєння необхідний певний час. Тоді як введення суміші

амінокислот (інфезол, аміносол, аміноплазмаль, альвезин) дозволяє швидко

досягти позитивного білкового балансу. При цьому їх доцільно поєднувати з розчинами сорбіту, ксиліту чи глюкози. Показом до переливання

еритроцитарної маси чи відмитих еритроцитів є наростаюча анемізація

організму за рахунок виходу з активної циркуляції еритроцитів при якій вміст

гемоглобіну в крові хворих і рівень гематокритного числа відповідно нижче 80

г/л і 0,30 л/л. Критерієм адекватності інфузійної терапії є нормалізація об’єму

циркулюючої крові, показників гематокриту, центрального венозного тиску,

збільшення діурезу (не менше 40 мл/год). Відходження значної кількості газів і калу, зникнення болю і покращення

стану хворого після проведеного комплексу консервативних заходів свідчить

про ліквідацію явищ гострої кишкової непрохідності. Хворий потребує

подальших обстежень для вияснення причини непрохідності. Якщо

консервативне лікування не має позитивного ефекту протягом 2-4 годин, тоді

хворого необхідно оперувати. При не ліквідованій кишковій непрохідності

застосовувати засоби, які стимулюють перистальтику, протипоказано.

Операцію з приводу гострої кишкової непрохідності проводять під

загальним знечуленням з використанням штучної вентиляції легень.

Хірургічний доступ – серединно-серединна лапаротомія, яку при необхідності

можна продовжити нагору або вниз. При защемлених грижах розріз

здійснюють над місцем локалізації патологічного процесу.

Мета оперативного втручання – відновити пасаж по травному каналу. Для

цього необхідно вирішити наступні завдання:

• встановити локалізацію і вид непрохідності;

• блокувати больову імпульсацію;

• усунути непрохідність та при можливості основне захворювання, яке

стало причиною гострої кишкової непрохідності;

• оцінити життєздатність кишки в ділянці перешкоди та визначити

покази до її резекції;

• провести декомпресію травного каналу;

• санувати та адекватно дренувати черевну порожнину.

Після лапаротомії здійснюють ревізію черевної порожнини. Локалізацію

місця непрохідності визначають за станом петель кишок, які вище перешкоди

роздуті, а нижче – спавші. При цьому необхідно оглянути кишки на всьому

протязі, оскільки перешкоди пасажу можуть бути в декількох місцях та на

різних рівнях. При вираженому перерозтягненні кишок газом і рідким вмістом

після лапаротомії в першу чергу виконується інтубація кишок й евакуація

застійного вмісту з метою покращення умов для повноцінного обстеження

черевної порожнини і подальшого виконання оперативного втручання.

Як тільки перешкоду виявлено, необхідно її усунути: спайки розсікають,

заворот розвертають, проводять дезінвагінацію. Ліквідація обтураційної

непрохідності в одних випадках досягається шляхом ентеротомії, в інших –

шляхом резекції кишки. Попередньо для зменшення аферентної больової

імпульсації з зони оперативного втручання доцільно застосувати новокаїнову

блокаду кореня брижі. Після усунення причини непрохідності оцінюють

життєздатність кишки. Для цього її протягом 10-15 хв зігрівають серветками

змоченими теплим ізотонічним розчином натрію хлориду, вводять в брижу 20-

40 мл 0,25% розчину новокаїну. Про життєздатність кишки свідчить зникнення її ціанотичного забарвлення, поява пульсації судин брижі і активної

перистальтики. Нежиттєздатна кишка повинна резекуватися в межах здорових

тканин. Враховуючи, що некротичні зміни з’являються спочатку в слизовій

оболонці, при чому вище місця перешкоди вони виражені суттєвіше, а серозна

оболонка вражається пізніше і може зовні бути незначно зміненою при

значному некрозі слизової, резекція кишки виконується з видаленням 30-40 см

привідної петлі і 15-20 см відвідної лянці з іррадіацією в поперек. Нудота і

блювання в пізніх стадіях, швидко виникає затримка відходження калу і газів,

позитивні симптоми Baeyer, Kiwull, Склярова, Спасокукотського, Цеге-

Мантейфеля, Грекова, Hochenegg, виявляються чаші Клойберга.

Вузлоутворення – скрут двох чи більше сегментів кишки з утворенням стійкого

конгламерату. Клінічна картина така ж, як і при завороті, однак загальний стан

хворого більш тяжкий.

Диференційний діагноз проводять з розшаровуючою аневризмою черевної

аорти, абдомінальною формою інфаркту міокарду, плевропневмонією,

перфоративною виразкою, гострим панкреатитом.

Лікування странгуляційної кишкової непрохідності. Після короткої (1-1,5

години) передопераційної підготовки (сифонна клізма, спазмолітики,

знеболюючі, масивна інфузійна терапія з продовженням її під час операції

(сольові розчини, плазма, альбумін, рефортан, стабізол, інфезол, лактопротеїн з

сорбітолом), оксигенотерапія) проводять оперативне лікування:

- лапаротомія з розкрутом кишок та ліквідацією штранга;

- якщо петля кишки нежиттєздатна – резекція, відступивши від зони

некрозу на 30-40 см в привідній петлі та 15-20 см – в відвідній;

- при завороті сигми – розкрут та мезосигмоплікація (операція Гаген –

Торна);

- при некрозі сигмоподібної кишки – її резекція + 20 см привідної петлі з

виведенням одноцівкового протиприродного відхідника та резекцією до

10 см відвідної петлі з заглушкою (операція Гартмана);

- при защемленні петлі в грижових воротах – розсікання защемлюючого

кільця;

- декомпресію і механічне видалення кишкового вмісту тонкої кишки через

назогастральний зонд, або девульсія сфінктера прямої кишки і видалення вмісту через пряму кишку.

В післяопераційному періоді: рання стимуляція перистальтики,

антибактеріальна і інфузійна терапія.

Обтураційна кишкова непрохідність може бути зумовлена:

- обтурацією просвіту кишки стороннім тілом, каловим або жовчним

каменем, клубком аскарид, безоаром;

- звуженням просвіту кишки за рахунок патологічних процесів в її стінці

(пухлина, рубці при хворобі Крона, туберкульоз кишок);

- стисненням просвіту кишки ззовні: зрощення, пухлина, запальний

інфільтрат.

Захворювання розпочинається з сильного нападоподібного болю, який в

міжприступному періоді зникає, а потім наростає. В подальшому

нападоподібний біль переходить в постійний. Позитивні симптоми Wahl,

Schlange, Склярова, Спасокукотського, Lotheissen, рентгенологічно – чаші

Клойберга та симптом "автошини". При пухлинах клінічна картина

розвивається поступово.

Лікування обтураційної кишкової непрохідності. Після проведення 3-4

годинної передопераційної підготовки (очисна та декілька сифонних клізм,

спазмолітична терапія, інфузійно-заміщувальна терапія, антибактеріальна

терапія) гостра кишкова непрохідність може ліквідуватися. В цьому випадку

операцію проводять у плановому парядку після встановлення її причини. При

неможливості ліквідувати гостру кишкову непрохідність консервативними

заходами – ургентна операція:

- при наявності калових мас, жовчних каменів, сторонніх тіл, клубка

аскарид – ентеротомія та видалення причини кишкової непрохідності;

- при зрощеннях – їх розсічення;

- при некрозі тонкої кишки – резекція некротизованої ділянки + 30-40 см

привідної петлі та 15-20 см відвідної. Анастомоз доцільно накласти “бік в

бік”;

- при пухлині правої половини товстої кишки – правобічна геміколектомія;

- при пухлині лівої половини товстої кишки – операція Гартмана з

видаленням пухлини.

Змішана механічна кишкова непрохідність. До неї відносять інвагінацію

та спайкову кишкову непрохідність.

Інвагінація – це входження одного чи кількох сегментів кишки в нижче

або вище розташований сегмент. Зустрічається частіше у дітей до 4 років. В

дорослих спричинена наявністю дивертикулів, поліпів, пухлин кишок.

Виділяють тонко-тонкокишкову інвагінацію, клубово-ободову (сліпо-ободову) і

товсто-товстокишкову. Захворювання розпочинається з раптового

нападоподібного болю, багаторазове блювання, кров’янисті виділення з прямої

кишки. В черевній порожнині визначається пухлиноподібний утвір

щільноеластичної консистенції, який при пальпації спастично скорочується, що

приводить до посилення болю. Позитивні симптоми Dance, Cruveillhier, Руша, Tilijaks, Dance. Рентгенологічно виявляють гомогенну тінь інвагінату,

виражений пневматоз кишківник, при проведенні іригографії симптом

тризубця.

Лікування може бути консервативним і оперативним. Дезінвагінацію

консервативними методами здійснюють за допомогою постановки клізм,

теплих ванн, паранефральної блокади. Останнім часом використовують метод

дезінвагінації за допомогою фіброколоноскопа. Консервативне лікування

повинно тривати не довше 2-3 год з моменту захворювання. За відсутністю

ефекту виконують оперативне втручання – дезінвагінація, а за наявності

некрозу кишки її резекцію.

Спайкова кишкова непрохідність посідає перше місце серед усіх видів

непрохідності кишок і є наслідком перенесених раніше оперативних втручань,

травм та запальних процесів у черевній порожнині. Виникненню гострої

спайкової непрохідності, як правило, передують хронічні прояви спайкової

хвороби: періодичний нападоподібний біль у черевній порожнині, здуття

живота, нудота, інколи блювання, часткова затримка випорожнень і газів, які

виникають після споживаня надмірної кількості їжі, фізичного навантаження.

При виникненні гострої спайкової непрохідності ці симптоми стабільні, не

змінюються під впливом консервативної терапії, а й прогресують. Загальний

стан значно погіршується внаслідок важких розладів метаболізму. Позитивні

симптоми Wahl, Склярова, Schlange, Mathieu, рентгенологічно – чаші

Клойберга.

Лікування. Під впливом консервативної терапії (спазмолітики, знеболюючі

засоби, очисні та сифонні клізми, обережний масаж живота, компреси) часто

вдається зменшити вираженість симптомів непрохідності або вони зовсім

зникають. У разі неефективності консервативного лікування показане

оперативне втручання – від простого розділення спайок до резекції кишки. У

більшості випадків рекомендована трансназальна інтубація кишок зондом

Miller-Ebbott. За наявності вираженого спайкового процесу та значного

вісцеролізу з метою запобігти новій спайковій непрохідності виконують

операцію Noble або її модифікацію за Child-Poth.

Паралітична кишкова непрохідність. Характерними є: біль, блювання,

затримка газів та калу. Живіт рівномірно здутий, при пальпації – напруження

м’язів передньої черевної стінки. Перистальтика різко ослаблена, визначаються

симптоми "могильної тиші", Lotheissen. На оглядовій рентгенографії –

рівномірне здуття всіх ділянок травного каналу. Лікування: усунення причини

кишкової непрохідності, декомпресія назогастральним зондом, гіпертонічна

клізма, корекція водно-електролітного балансу, стимуляція моторики кишок

(прозерін, церукал, гіпертонічні розчини довенно), електростимуляція кишок,

перидуральна анестезія.

Спастична кишкова непрохідність. Біль нападоподібний без чіткої

локалізації, відсутня затримка газів і калу, загальний стан задовільний, живіт

звичайний або втягнутий, іноді – напруження м’язів, дрібні чаші Клойберга.

Лікування: усунення причини кишкової непрохідності, введення спазмолітиків (атропін, но-шпа, папаверин), двобічна паранефральна блокада, сифонні клізми,

тепло на живіт.

Рання післяопераційна спайкова непрохідність кишок.

Спайкова непрохідність кишок, яка розвивається в ранньому

післяопераційному періоді, відноситься до дуже небезпечних ускладнень. Вона

спостерігається в 0,09 – 2,7% хворих, яким були проведені операції на органах

черевної порожнини. До 60% релапаротомій виконують з приводу ранньої

післяопераційної спайкової непрохідності кишок, а летальність після таких

втручань залишається на досить високому рівні – від 16,2 до 52,1%.

Раннім післяопераційним періодом вважається термін перебування

хворого в хірургічному стаціонарі. Виникненню ранньої спайкової

непрохідності кишок сприяють різноманітні фактори: травмування

(інструментами, салфетками) та підсихання очеревини під час оперативного

втручання, залишення в черевній порожнині крові, чужорідних тіл (тампони,

дренажі), попадання в неї різноманітних хімічних речовин та ін.. Рання

спайкова непрохідність кишок може виникнути після будь-яких абдомінальних

операцій, однак найчастіше вона спостерігається після апендектомій, операцій з

приводу гострої кишкової непрохідності і травм живота. Додатковими

сприяючими факторами є наявність перитоніту під час первинної операції,

тривалість і травматичність її виконання. Запобіжними заходами у виникненні

ранньої спайкової кишкової непрохідності під час виконання оперативного

втручання є збереження серозної оболонки кишки, ретельна перитонізація

десерозованих ділянок кишки, зашивання «вікон», розсічення спайок.

Складність діагностики ранньої спайкової кишкової непрохідності

зумовлена насамперед її виникненням на фоні післяопераційного перезу кишок,

різноманітних метаболічних та функціональних порушень, які вимагають

проведення цілого комплексу консервативних лікувальних заходів. Це нерідко

зумовлює несвоєчасне виконання оперативного втручання, яке в подальшому

здійснюється на фоні перитоніту. Основним в діагностиці ранньої спайкової

непрохідності є ретельний динамічний контроль стану здоров’я хворого в

післяопераційний період.

Скарги - біль в животі, блювання, затримка випорожнень і газів, часто

виникають після «світлого» проміжку (від 2 до 6 доби післяопераційного

періоду, іноді вже після відновлення природного харчування). Появляються

ознаки прогресування ендотоксикозу. Важливу роль в діагностиці ранньої

спайкової кишкової непрохідності відіграють рентгенологічні методи

дослідження: оглядова рентгенографія, дослідження пасажу суспензії сульфату

барію, череззондова рентгеноконтрастна ентерографія та ін.. Перспективним

діагностичним методом є лапароскопія.

Ранню спайкову кишкову непрохідність необхідно диференціювати з

паралітичною непрохідністю кишок, перитонітом, гострим панкреатитом,

тромбозом мезентерій них судин, внутрішньочеревними кровотечами та ін..

Лікування ранньої спайкової кишкової непрохідності полягає в

своєчасному оперативному втручанні і наступній корекції метаболічних

порушень, відновленню функцій органів і систем організму. Операцію

проводять під загальним знечуленням. Після визначення місця непрохідності і її ліквідації, релапаротомію обов’язково закінчують трансназальною інтубацією

тонкої кишки зондом Miller-Ebbott, санацією та дренуванням черевної

порожнини.

Білет №32

І.Задача

Ви працюєте на здоров пункті. До Вас звернулась жінка, яка тривалий час хворіє мітральною вадою серця. Сьогодні її почали турбувати болі по ходу вен нижніх кінцівок. Відмічається підвищення температури до 38* С гіперемія і незначний набряк по ходу вен. Поставте діагноз. Надайте невідкладну допомогу.

ІІ. Теоретичне питання

Поняття про передопераційний період. Премедикація. Підготовка хворого до планової і ургентної операції.

Еталон відповіді:

І. Задача

Діагноз: Тромбоемболія гомілкових артерій.

Невідкладна допомога:

1.Знеболення:2 мл 50% аналгін, 1% 1 мл димедрол в/ш

2.Знерухомити кінцівку шиною Крамара.

3.Покласти міхур з льодом на кінцівку для зменшення потреби в кисні.

4.Викликати швидку допомогу

5.Госпіталізувати в хірургічне відділення

ІІ.Теоретичне питання

Передопераційний період – це час від поступлення хворого в стаціонар до операції. Основні завдання передопераційного періоду: установити точний діагноз, визначити показання, терміновість виконання і характер операції, оцінити стан основних органів і систем організму, визначити важкість стану хворого і, відповідно, ризик операції, підготувати хворого до операції.

Премедикація. Перед будь-якою анестезією , виконуваної в плановому порядку , необхідно : а) поговорити з хворим про майбутню анестезію , отримати його згоду на обраний метод , дати рекомендації про поведінку в найближчому післяопераційному періоді , б) заборонити йому приймати їжу перед операцією (не менше ніж за 5-6 ч); в) порадити йому спорожнити сечовий міхур вранці перед операцією і зняти зубні протези ; г) призначити премедикацію. Крім того, за необхідності призначають очисну клізму ввечері напередодні операції і вранці.

Премедикація ( безпосередня медикаментозна підготовка ) - заключний етап передопераційної підготовки. Вибір препаратів для неї , їх дозування і спосіб введення залежать від вихідного перебування хворого , віку , маси тіла , характеру оперативного втручання та обраного методу анестезії. Метою премедикації являються , перш за все , зняття психічної напруги , забезпечення хворому нормального сну перед операцією.Премедикація найчастіше складається з двох етапів: вечірнього ( напередодні операції) і ранкового (в день операції). Як правило , викорис- товують 2-3 стандартні схеми премедикації, що , звичайно ж , не виключає індивідуального підходу до кожного хворого . Снодійне, наприклад , призначають диференційовано залежно від характе-теру засипання хворого і з урахуванням анамнестичних даних про дію на нього тих чи інших засобів. Підвищена обережность потрібна при виборі дози атропіну у хворих з пороками серця (особливо при стенозі мітрального клапана) , при тахісистолічній формі миготливої ​​аритмії. Для ослаблених хворих , людей пожилого , старечого і похилого віку дози повинні бути зменшені як мінімум на одну третину.

1 ) снодійні засоби (барбітурати : етамінал натрій , фенобарбітал ; бензодіазепіни : радедорм , Нозепам , тазепам ) ;

2 ) транквілізатори ( діазепам , феназепам ) . Дані препарати роблять снодійну, протисудомну , гіпнотичний і амнезіческое дію. Крім цього , вони усувають тривогу і потенціюють дію загальних анестетиків , підвищують поріг больової чутливості. Такий спектр дії робить їх провідними препаратами премедикації ;

3 ) нейролептики ( атаназін , дроперидол ) ;

4 ) антигістамінні засоби (димедрол , супрастин , тавегіл) ;

5 ) наркотичні анальгетики ( промедол , морфін , омнопон ) . Ці препарати усувають біль , надають седативний і снодійний ефект , потенціюють дію основних анестетиків ;

6 ) холіноблокуючу кошти (атропін , метацин ) блокують вагусні рефлекси , гальмують секрецію залоз.

Існує безліч схем для премедикації . Вибір тієї чи іншої схеми визначається особливостями хворого , майбутнього виду анестезії , обсягу операції , а також досвідом анестезіолога. Найбільш поширені такі схеми .

Перед екстреної операцією хворому вводять наркотичний анальгетик і атропін (промедол 2 % -1,0 , атропін - 0,01 мг / кг). За свідченнями можливе введення дроперидола або антигістамінних засобів.

Перед плановою операцією звичайна схема премедикації така:

1 . На ніч напередодні - снодійне (фенобарбітал - 2 мг / кг ) і транквілізатор ( феназепам - 0,02 мг / кг).

2 . Вранці в 7 ранку ( за 2-3 години до операції) - дроперидол ( 0,07 мг / кг) , діазепам ( 0,14 мг / кг).

3 . За 30 хвилин до операції - промедол 2 % -1,0 , атропін ( 0,01 мг / кг) , димедрол ( 0,3 мг / кг).

Іноді необхідна розширена премедикация з введенням декількох препаратів протягом декількох днів і використанням речовин різних груп.

Підготовка хворої до ургентної операції у більшості випадків дуже обмежена за часом (деколи до кількох хвилин). Якщо дозволяють обставини, проводиться спорожнення кишківника за допомогою очисної клізми (у випадку кровотечі, загрози розриву матки клізма протипоказана). Перед операцією, що проводиться під ендотрахеальним наркозом, якщо хвора нещодавно приймала їжу, доцільно провести промивання шлунка або аспірацію шлункового вмісту з метою профілактики синдрому Мендельсона (під час операції може статися регургітація, і кислий вміст шлунка потрапить у трахею і легені). При необхідності зголюють волосся на лобку. Якщо можливо, хвора приймає душ. Обов'язково проводиться спорожнення сечового міхура або введення постійного катетера.