Поясничный остеохондроз.

Синдром пояснично-крестцового радикулита. Данный синдром занимает 1-е место среди синдромов остеохондроза позвоночника. Каждый второй взрослый человек хотя бы раз в течение жизни сталкивается с проявлениями этого синдрома. Среди больных преобладают мужчины наиболее работоспособного возраста (20 — 40 лет).

Как правило, первыми клиническими проявлениями диско-генного пояснично-крестцового радикулита являются боли в по­ясничной области. Эти боли могут быть резкими, возникающими внезапно (люмбаго) либо постепенно, длительными, ноющего ха­рактера (люмбалгия).

В большинстве случаев резкие боли связаны с острым мышеч­ным перенапряжением (резким натуживанием, чиханием, каш­лем, резким движением, подъемом тяжести и т.п.). Боли в области поясницы строго локализованы.

Боли могут усиливаться и при физической нагрузке, после дли­тельного сохранения вынужденной позы сидя или стоя; иногда из-за болей больной не может повернуться с бока на бок, встать и т. п.

Кроме болей имеют место ограничение подвижности пояснич­ного отдела позвоночника, нарушения чувствительности и тро­фические расстройства.

Боли по характеру жгучие, колющие, стреляющие, ломящие. Их локализация возможна в поясничной области, в области яго­дицы, тазобедренного сустава, задней поверхности бедра {ишиас), голени и стопы. Нередко боли сопровождаются защитными на­пряжениями мышц поясницы.

В ряде случаев возможны двигательные нарушения. Поскольку при поясничном остеохондрозе наиболее часто поражаются сег­менты L₅—S, соответственно атрофируются мышцы, иннервируемые нервами, исходящими из этих сегментов (седалищный нерв и его ветви): ягодичные, сгибатели голени и стопы, разгибатели стопы и пальцев.

При раздражении и компрессии корешков верхних пояснич­ных сегментов спинного мозга возможны поражение бедренного I нерва и атрофия четырехглавого разгибателя голени.

Вегетативные нарушения выражаются в вазомоторных расстрой­ствах (цианоз, отечность), секреторных (потливость или сухость кожи) и трофических (шелушение кожи, усиленный рост волос и ногтей).

Лечение остеохондрозов позвоночника.

Лечение и реабилитация при остеохондрозах почти всегда но­сят комплексный характер. Лечение может быть консервативным и оперативным. Оперативное лечение (удаление грыжи диска и др.) нередко дает рецидивы и обострения, поэтому появляется все больше сторонников (даже среди хирургов) консервативного ле­чения. В комплексе средств используются: лекарственная терапия (средства, уменьшающие боли, воспаление, мышечное напряже­ние); физиотерапия; ЛФК; иммобилизация шеи ватно-марлевым воротником Шанца, а поясницы — эластичными бинтами, пояса­ми; различные виды массажа; различные способы вытяжения по­звоночника, уменьшающие взаимодавление позвонков и расши­ряющие межпозвонковые отверстия.

Диапазон применяемых физиотерапевтических средств весьма широк: синусоидальные модулированные токи; диадинамические токи и с их помощью — фонофорез лекарственных веществ (но­вокаина, эуфиллина и др.); электромагнитные поля различного диапазона; ультразвук; УВЧ; УФО; родоновые ванны, контраст­ные температурные процедуры; грязевые аппликации; различные виды массажа (ручной, вибрационный, точечный и др.).

Нередко достаточно эффективным является вытяжение позво­ночника. Оно может проводиться весом тела с приподнятым го­ловным концом кровати и петлей Глиссона под подбородок — при шейном остеохондрозе; лямками через подмышечные обла­сти — при поясничном остеохондрозе. Вытяжение может произ­водиться на блоковых установках в и. п. лежа, сидя, в воде с гру­зом, вес которого может значительно варьировать (от 3 до 10 кг в одних случаях и до 13 кг и более — в других). Для вытяжения используются также специальные столы и аппараты. Тракционное лечение с помощью аппарата ANATOMOTOP обеспечивает до­зированное по интенсивности и продолжительности вытяжение позвоночника в сочетании с массажным и вибрационным воз­действием и прогреванием тракционной области.

Реверсивный аппарат-тренажер APOLLO позволяет проводить вытяжение позвоночника за счет тяжести собственного тела при дозированном опускании головного конца реверсионного устрой­ства ниже уровня горизонта.

Вытяжение может быть постоянным (в течение 3 —15 мин и бо­лее) или прерывистым.

Задачи и методика ЛФК при шейном остеохондрозе.

В занятиях лечебной физической культурой при шейном остео­хондрозе можно выделить два периода. 1-й (острый) период характеризуется острыми болями, защитным мышечным напря­жением, ограничением подвижности в шейном отделе позвоноч­ника. Во 2-м периоде (неполной и полной ремис­сии) воспалительные явления в пораженном сегменте ликвиди­руются, что сопровождается снижением болевых ощущений, устранением мышечного гипертонуса (В. А. Епифанов, 1988).

Задачи ЛФК в 1-м периоде:

• нормализация тонуса центральной нервной системы;

• усиление крово- и лимфообращения в шейном отделе позвоночника;

• содействие мышечному расслаблению;

• увеличение вертикального размера межпозвонковых отверстий;

• профилактика спаечных процессов в позвоночном канале;

- улучшение функционирования основных систем организма. Применение физических упражнений в остром периоде требует

соблюдения следующих методических требований (3. В. Касванде).

1. В связи с патологической подвижностью позвонковых сегментов лечебная гимнастика проводится в ватно-марлевом воротнике Шанца. Его рекомендуется носить постоянно, в течение всего курса лечения. Таким образом создается относительный покой для шейного отдела позвоночника и предотвращается микротравматизация пораженных сегментов. Одновременно уменьшается патологическая импульсация с шейного отдела позвоночника наплечевой пояс.

2. До 10 —15 —20-го дня с начала обострения исключаются активные движения в шейном отделе позвоночника. После этого срока начинают выполнять активные движения головой — в медленном темпе, без усилия, повторяя их не более 3 раз.

3. Все гимнастические упражнения чередуют с упражнениями на расслабление. Расслабление мышц плечевого пояса способствует уменьшению патологической импульсации с них на шейный отдел. Особенно следует добиваться расслабления трапециевидной и дельтовидной мышц, так как при данной патологии они чаще других вовлекаются в болезненный процесс и находятся в состоянии гипертонуса.

4. С первых занятий лечебной гимнастикой применяют упражнения на сопротивление для укрепления мышц шеи. Инструктор ЛФК пытается ладонью наклонить вперед или назад голову больного, который, оказывая сопротивление, стремится сохранить вертикальное положение головы.

5. Необходимо следить за тем, чтобы во время выполнения упражнений больной не испытывал усиления болей.

6. В связи с тем что анталгическая поза и болевой синдром снижают экскурсию грудной клетки, в занятия следует включать дыхательные упражнения.

В остром периоде в занятия лечебной гимнастикой включают физические упражнения для мелких и средних мышечных групп и суставов, упражнения на расслабление мышц плечевого пояса и верхних конечностей, выполняемые в и. п. лежа и сидя на стуле. Широко используются маховые движения для верхних конечнос­тей в условиях максимального расслабления мышц плечевого по­яса. При болевой контрактуре в области плечевого сустава боль­ной выполняет облегченные (за счет укорочения рычага или са­мопомощи) динамические движения в суставе.

При плечелопаточном периартрозе применяется методика постизометрической релаксации (ПИР) (О.Г.Коган, В.Т.Малевик). Данная методика заключается в использовании разнообразных, индивидуально подбираемых изометрических напряжений мышц, а затем в выполнении пассивных движений в плечевом суставе в период постизометрической релаксации. Движения осуществляются во всех возможных плоскостях: сначала тракция (вытяжение) — строго по осям конечности; далее — сгибание и разгибание, отве­дение и приведение, ротация. Количество пассивных движений в каждом направлении — 3 — 5; курс лечения — 20 — 25 процедур.

По мере стихания болевого синдрома лечебная гимнастика направлена на укрепление мышц шеи и плечевого пояса. Однако активные движения в шейном отделе позвоночника в первом периоде и в начале второго противопоказаны, так как могут привести к сужению межпозвонкового отверстия, вызывая компрессию I нервных корешков и сосудов.

Для укрепления мышц шеи и улучшения кровообращения в позвоночнике применяют, как уже указывалось, статические упражнения.

Наряду с лечебной гимнастикой больным назначают лекарственные препараты, физиотерапию и массаж воротниковой зоны, а при наличии корешковой симптоматики (болей в руке) проводится массаж мышц руки.

Кроме ручного применяются и другие виды массажа: подводный, вибрационный, точечный. Неплохие результаты дает точечный вибрационный массаж, который обладает выраженным обезболивающим действием и улучшает трофику.

Задачи ЛФКво 2-м периоде:

• укрепление мышц шеи и плечевого пояса;

• содействие рубцеванию фиброзного кольца;

• восстановление подвижности шейного отдела позвоночника;

• адаптация больного к бытовым и трудовым нагрузкам.

В начале второго периода применяют только вышеописанные статические упражнения для укрепления мышц шеи. Упражнения для укрепления мышц плечевого пояса разнообразят, применяя постепенно увеличивающиеся отягощения; используют также маховые упражнения в плечевом суставе и постизометрическую релаксацию.

Затем осторожно начинают применять активные движения го­ловой — в медленном темпе, с небольшим количеством повторе­ний и постепенным увеличением усилия, количества упражнений и темпа их выполнения.

В комплексной реабилитации больных с шейным остеохондрозом также успешно используются плавание и упражнения в воде (гидрокинезотерапия).

Задачи и методика ЛФК при поясничном остеохондрозе.

В период острого болевого синдрома при поясничном остеохондрозе применяется комплексное лечение: ежедневный парный или квадримассаж с ручным вытяжением позвоночника и растяжение мышц в болевой области; втирание обезболивающих мазей («Финалгон», «Апизатрон», «Никофлекс» и др.); круглосуточное ношение повязки из шерстяной ткани на голом теле в области болевого синдрома; фиксация грудных и поясничных позвонков 8—12 эластичными бинтами. Физические упражнения при остром болевом синдроме не применяются.

В подостром периоде начинают применение ЛФК.

Задачи ЛФК в этот период:

• разгрузка позвоночника от статического отягощения и его вытяжение;

• укрепление мышц спины;

• повышение тонуса центральной нервной системы;

• нормализация крово- и лимфообращения в области патологического очага;

• нормализация трофики в поврежденных межпозвонковых дисках;

• тренировка сердечно-сосудистой системы.

Важным средством в подостром периоде является вытяжение позвоночника.

Наиболее простым, пригодным для пассивного вытяжения позвоночника является метод, предложенный В. И. Козловым (1971). Вытяжение осуществляется собственным весом больного на наклонном деревянном щите; больной фиксируется на нем лямка­ми за подмышечные впадины. Продолжительность процедуры — 5 — 20 мин; наклон щита — 20 — 25°. Постепенно угол наклона увеличивается до 30 — 50°, а время процедуры — до 30 мин. С большим успехом используются также вытяжение с дополнительным грузом и подводное вытяжение.

ЛГ применяется в облегченных исходных положениях: лежа на спине, на боку, на животе, стоя на четвереньках. При разгрузочном положении на четвереньках уменьшается напряжение мышц спины; позвоночник освобождается от статического отягощения, что позволяет более свободно производить движения туловищем и ногой.

В занятия ЛГ включаются общеукрепляющие, дыхательные, а также специальные упражнения. Сначала выполняются элементарные упражнения без усилий, с ограниченной амплитудой. Постепенно объем движений, выполняемых ритмично, в медленном, а затем в среднем темпе, увеличивается. При возникновении болей назначают упражнения на расслабление мышц, тракции, а также гимнастику в теплой воде. По мере уменьшения болей и увеличе­ния объема движений в занятия включают упражнения с большим мышечным усилием, сопротивлением, отягощением и т.д., способствующие укреплению гипотрофированной мускулатуры.

Упражнения для мышц туловища следует выполнять мягко, с ограниченной амплитудой, которая возрастает постепенно. Для увеличения нагрузки на мышцы пояснично-крестцовой области используют упражнения в прокатывании и метании мячей и ме-дицинболов. Чтобы уменьшить болевые проявления, специальные упражнения следует чередовать с общеразвивающими и дыхательными. Для вытяжения позвоночника необходимо назначать упражнения типа смешанных висов у гимнастической стенки. С этой целью можно также использовать гимнастические кольца с обязательной опорой ногами о пол (боковые движения таза в разных направлениях). Продолжительность занятия Л Г необходимо увеличивать от 30 до 40 — 45 мин.

В подостром периоде занятия проводятся, как правило, индивидуальным методом: сначала в палате, а затем в кабинете ЛФК.

В подострый период применяются различные физиотерапевти­ческие средства: тепловые процедуры, ультразвук, лекарственный электрофорез, электромиостимуляция, массаж (ручной, сегментарный и вибрационный). Из тепловых процедур применяют индуктотерапию, которую целесообразно чередовать с парафинолечением или озокеритовыми аппликациями (в первые дни — на область поясницы и крестца; в дальнейшем — на всю ногу). Температура озокерита — не выше 45 — 50°; продолжительность процедуры — 30 — 60 мин; курс включает 15 — 20 процедур. Эту процедуру можно сочетать с электрофорезом новокаина.

В период неполной и полной ремиссии больному назначают щадяще-тренирующий и тренирующий режим. Занятия проводятся групповым методом в зале лечебной физкультуры.

В занятия включаются разнообразные общеукрепляющие и специальные упражнения, в том числе упражнения с отягощениями в различных исходных положениях, для мышц туловища с большой амплитудой. Нежелательны резкие подскоки, резкие наклоны туловища, поднимание тяжестей. Широко применяются также полувисы, висы, и. п. лежа и стоя на четвереньках.

Хорошие результаты дает применение в течение дня комплекса специально подобранных упражнений в зале и плавание в бассейне (Г. В.Полеся, В.Н. Макареня).

Для укрепления мышц спины, живота и конечностей широко применяются различные силовые тренажеры, но с очень постепенным увеличением грузов. Хорошие результаты дает также электростимуляция.

Продолжительность занятия — 40—45 мин и более. Могут использоваться также циклические нагрузки: ходьба, гребля, ходьба на лыжах и др.

В последние годы у нас в стране и за рубежом появилась новая методика, которую авторы (С. М.Бубновский и др.) называют кинезитерапией. Ее следует рассматривать как интенсивную физическую реабилитацию, при которой осуществляется интенсивное развитие силовой выносливости мышц всего тела на специальных тренажерах. В комплексную программу реабилитации входят так называемая суставная гимнастика (упражнения на растягивание, расслабление и силу мышц), а также контрастные температурные воздействия (баня — сауна—холодная ванна) и массаж.

Курс состоит из 3 этапов по 12 занятий в каждом и длится 3 — 4 месяцев. В нашей стране при использовании этой методики получены хорошие результаты (С.М.Бубновский, 1999; Н.С.Егорова, 2002).

Авторы указывают: для того чтобы сохранить эффект реабилитации, больные должны продолжать самостоятельное выполнение рекомендованных физических упражнений дома или периодически проходить профилактический курс в центрах реабилитации.