Люмбальна пункція

Показання: діагностика захворювань ЦНС (менінгіт, енцефаліт, субарахноїдальний чи внутрішньошлуночковий крововилив); видалення спинномозкової рідини при прогресуючій гідроцефалії.

Протипоказання:

• Кома;

• Ознаки набряку мозку (зміна реакції зіниць, однобічне або двобічне порушення моторної функції зіниць чи набряку диску зоряного нерву);

• Гемодинамічні порушення / шок;

• Дихальні розлади тяжкого ступеня;

• Нещодавні судоми (в межах 30 хвилин);

• Коагулопатія / тромбоцитопенія;

• Місцева інфекція в ділянці проведення спинномозкової пункції.

Необхідне обладнання: освітлена та тепла палата, шапочка, окуляри, стерильна маска, стерильні рукавички, стерильні серветки або пелюшки, пункційні голки довжиною 3-5 см і діаметром 21-23G зі скошеним кінцем та мандреном (використання голок без мандрену пов’язане з ризиком виникнення спінальних епідермоїдних пухлин), розчин для місцевої анестезії (лідокаїн) у 2 мл шприці з голкою 25 G, ватні шарики, дезінфікуючий розчин (бетадин або спиртовий розчин хлоргексидин), марлеві серветки, пристрій для вимірювання артеріального тиску, стерильні пробірки, халат, окуляри, пульсоксиметр.

Підготовка пацієнта:

• Обстеження очного дна.

• Якщо дитина неспокійна, можливе застосування седативних засобів: пероральний прийом 25% розчину глюкози (0,5 – 1,0 мл), оброблення шкіри анестезуючим кремом (час експозиції – 20-30 хв.), підшкірне введення 1% розчину лідокаїну до 0,4 мл/кг (4 мг/кг).

• Пацієнта викладають на бік на жорстку поверхню. Місце пункції повинно бути на рівні голови лікаря.

• Вигнути дугою спину дитини, максимально приблизивши зігнуті в колінах ноги до живота. Хребет не повинен бути вигнутим убік і поверненим по осі. Слід уникати надмірного згинання шиї дитини, яке може призвести до виникнення респіраторних порушень.

• Постійне спостереження за станом дитини: пульсоксиметрія, спостереження за диханням.

Методика виконання:

• Вимити руки, надягнути шапочку, маску, рукавички. Обробити шкіру навколо та місце пункції спіралевидними рухами назовні розчином антисептика (повідон-йодом чи хлоргексидином), обкласти місце маніпуляції стерильним матеріалом. Зачекати певний час до повного висихання обробленої шкіри.

• Шкірні покриви в поперековій ділянці повторно обробити розчином антисептика.

• Визначити місце пункції: між остистими відростками IV та V поперекових хребців, або між V поперековим та I куприковим. Місце пункції – на перетині ліній, що з’єднують найвищі точки гребнів здухвинних кісток та остистих відростків хребта.

• За необхідності шкіру та підшкірну клітковину інфільтрують розчином анестетика (1% розчином лідокаїну, використовуючи голку 25G).

• Повторно обробити руки антисептиком та в антисептичних умовах вдягнути стрільни рукавички.

• Остисті відростки хребців, між якими проводиться пункція, зафіксувати пальцем лівої руки і в проміжок між ними ввести голку з мандреном.

• Напрямок введення голки повинен бути паралельним до площини операційної поверхні (у напряму до пупка дитини) та перпендикулярним до хребта. Щоб не перерізати, а розділити волокна твердої мозкової оболонки, зріз голки повинен бути паралельним до хребта. Голкою з мандреном проколоти шкіру та зупинитися, доки дитина перестане рухатись.

• Переконатись у вірності орієнтирів: спина розміщена рівно, перпендикулярно столу, голка паралельно до столу та перпендикулярно до спини.

• Провести голку через міжостисту зв’язку (опір при цьому зростає), далі через тканини, доки опір не зникне. Декілька разів виймаючи та вставляючи мандрен, просувати голку круговими рухами до появи ліквору. Якщо перепоною для подальшого руху є кістка, голку потрібно видалити до підшкірної клітковини, за можливості вигнути спину хворого й змінити напрямок – вводити голку під більшим нахилом до голови. При надто глибокому введенні голки можливе ушкодження судин епідурального простору, а ліквор буде мати домішки крові. Якщо рідина після декількох крапель не очищується від крові, голку треба видалити. Якщо рідина не отримана, попри те що голка пройшла достатньо глибоко, треба легенько потягнути її до себе, контролюючи витікання рідини рухом мандрена. За невдалої спроби можна повторити пункцію вище на один міжхребетний проміжок.

• При появі рідини, слід спостерігати за його забарвленням та витіканням – повільними або частими краплями, струменем, збираючи рідину у пробірки (до 0,5 мл в кожну, не більше 1,5 мл за пункцію). Для попередження втрат ліквору, знову необхідно ввести мандрен в голку.

• Після виміру тиску спинномозкової рідини голку видаляють швидким рухом. Місце пункції обробляють дезінфікуючим розчином (спиртом) та накладають стерильну пов’язку.

• Забезпечують спокій і горизонтальне положення на 2 години, не навантажувати дитину кілька годин після маніпуляції.

Ускладнення:

• Вклинення головного або спинного мозку із защемленням.

• Кровотеча в спинномозковий канал.

• Інфекція (проведення маніпуляції на інтактній шкірі в місті пункції).

• Ушкодження міжхребетного диску.