Тема 7 урегулювання страхових претензій

 

7.1. Служба врегулювання претензій, її завдання і місце в страховій компанії

7.2. Спеціальні види врегулювання страхових претензій

7.2.1. Врегулювання страхових претензій з перестраховиками

7.2.2. Врегулювання страхових претензій по договорами, які передбачають асистанс-допомога

 

7.1. Служба врегулювання претензій, її завдання і місце в страховій компанії

Під виникненням страхової претензії слід розуміти ситуацію, при якій страхова компанія отримала повідомлення від страхувальника про настання страхового випадку, орієнтовну суму збитків та обставини події, які відбулися.

Фіксація страхової претензії має бути здійснена письмово, який спочатку повинен містити заяву страхувальника про страховий випадок. У заяві обов'язково зазначаються обставини страхового випадку та об'єкт який постраждав постраждав.

Прийняття такої заяви страховиком не означає автоматичного проведення страхової виплати. Це лише початкова стадія врегулювання страхового претензії.

Остаточною стадією є або проведення страхової виплати або обгрунтовану відмову в такому проведенні.

У великих (а іноді і в середніх) страхових компаніях існують спеціальні служби врегулювання страхових претензій. Метою створення таких служб є проведення якісних розслідувань обставин настання страхових випадків, визначення винних осіб, встановлення величини отриманих збитків.

Відповідно завданнями спеціальних служб врегулювання страхових претензій є:

перевірка заяв страхувальників про настання страхових випадків;

оцінка причин настання страхового випадку та достовірності представлених фактів (в разі виникнення підозри про фальсифікацію страхового випадку справа страхувальника передається в службу безпеки страхової компанії);

вивчення страхових актів (сертифікатів) у правильності їх формального заповнення, опитування свідків страхових випадків і фіксація результатів такого опитування у відповідних документах;

оцінка нанесеного страховим випадком збитків (це завдання може виконуватися безпосередньо експертами страховика або сторонніми особами, широко використовуються при цьому служби аварійного комісаріату);

співпраця з державними органами щодо обставин настання страхового випадку;

визначення частки майна, яке не постраждало від страхового випадку та оцінка можливостей його реалізації;

встановлення винних осіб у настанні страхового випадку і якщо це можливо оформлення регресних позовів (за принципом суброгації).

В страхову службу можуть входити експерти з різних напрямків страхування, особи, які мають право проводити роботу з оцінки збитків, сертифіковані аварійні комісари, юристи.

За результатами проведеної роботи у зазначених напрямках служба врегулювання страхових претензій формує висновок про доцільність (недоцільність) проведення страхової виплати страховиком. Рішення про відмову у виплаті подається в письмовому вигляді страхувальнику і може бути оскаржене ним у судовому порядку.

Служба врегулювання страхових претензій компанії повинна підкорятися вищому керівництву і звітувати за результатами своєї роботи. Вся діяльність страхової компанії по врегулюванню страхових претензій повинна документуватися.

До складу основних документів з розслідування страхових претензій повинні входити:

> Заява страхувальника про настання страхового випадку (до заяви має додаватися опис отриманих втрат, обставини настання страхового випадку, можуть додаватися матеріали фото чи відео зйомки з місця події);

> Договір страхування (важливо, щоб договір діяв на момент події, що призвела до виникнення втрат);

> Аварійний акт (сертифікат), складений представником страховика або аварійним комісаром, що складається в трудових відносинах зі страховою компанією (документ повинен містити інформацію про обставини страхового випадку та очікувану суму збитку, але вже з погляду не потерпілого, а з точки зору представника страхової компанії );

> Матеріали по оцінці втрат (до таких матеріалів відносяться довідки, видані медичними органами про шкоду, заподіяну здоров'ю, працездатності третьої особи, оцінка майнових втрат, видана професійними оцінювачами);

> Інші допоміжні матеріали (відео та фотозйомка, проведена представниками страхової компанії, інформація надана свідками події, довідки державних органів у разі необхідності, інші матеріали).

До складу служби по врегулюванню страхових претензій повинні входити:

- Фахівці, фіксують заяви про настання страхового випадку та планують подальшу роботу по врегулюванню страхових претензій;

- Особи, які виконують функції аварійних комісарів (можуть бути й сертифіковані аварійні комісари), які після отримання повідомлення простраховий випадок повинні провести первинне розслідування його обставин, зібрати необхідну інформацію для подальшого більш глибокого розслідування, орієнтовно визначити суму збитку;

- Юристи - у багатьох випадках вже на початковій стадії розслідування страхової претензії виникають суперечки між страховиком і страхувальником щодо віднесення тієї чи іншої події до страхового випадку, отже, наявність кваліфікованого юриста є обов'язковим;

- Фахівці з інформаційних технологій - розслідування страхової претензії неможливо без використання сучасних інформаційних технологій. Крім цього обов'язковим є накопичення масиву інформації з претензійної роботи і формування внутрішніх пошукових систем.

Служба врегулювання страхових претензій повинна співпрацювати зі структурними підрозділами страхової компанії, які займаються управлінням грошима. Так, при отриманні інформації про настання страхового випадку від служби врегулювання страхових претензій фінансові служби повинні зарезервувати гроші для страхових виплат в обсязі не менше страхової суми, зазначеної в договорі страхування.

Процес врегулювання страхового претензії починається з отримання страховиком заяви про настання страхового випадку, після чого обов'язком страховика є встановлення причини настання страхового випадку, винних осіб, обсяги збитків, тобто виникає необхідність у проведенні якісного і всебічного розслідування.

Страхова компанія може проводити розслідування власними силами, а в разі необхідності може залучати осіб з боку (аварійних комісарів, професійних оцінювачів, спеціалізованих юристів і т.д.).

Законодавство відзначає, що в разі необхідності страховик (а також Моторне (транспортне) страхове бюро України (МТСБУ)) може робити запити про відомості, пов'язані із страховим випадком, до правоохоронних органів, банки, медичні установи та інші підприємства, установи та організації, що володіють інформацією про обставини страхового випадку, а також можуть самостійно з'ясовувати причини та обставини страхового випадку.

Підприємства, установи та організації зобов'язані надсилати відповіді страховикам та МТСБУ на запити про відомості, пов'язані із страховим випадком, у тому числі й дані, що є комерційною таємницею. При цьому страховик та МТСБУ несуть відповідальність за їх розголошення в будь-якій формі, за винятком випадків, передбачених законодавством України.

Розслідуючи страховий випадок, фахівці страхової компанії перш за все повинні переконатися в тому, що:

- На момент страхової події договір страхування діяв;

- Особа, яка подає заяву про виплату, дійсно є страхувальником або його представником;

- Зазначений об'єкт був дійсно застрахований;

- Подія, що трапилася, входить до переліку страхових випадків за договором;

- Страхувальник прийняв розумні і доцільні заходи, спрямовані на зменшення збитків;

- За цим страховим випадком відсутня можливість застосувати визначені договором страхування винятки та обмеження (наприклад, що у складі застрахованого майна немає предметів, які залишилися неушкодженими або є пошкодженими частково і таких, на які не поширюється страхове покриття);

- Місцезнаходження застрахованого об'єкта відповідає місцю, зазначеному в договорі страхування;

- Страхувальник виконав умову про неприпустимість змінювати картину збитків;

- Страхувальник своєчасно повідомив про страховий випадок компетентні органи (міліцію, службу пожежного нагляду, органи метрологічної служби і т.д.), і вони підтверджують факт настання такого випадку;

- При поводженні з застрахованим об'єктом страхувальник (його персонал, члени сім'ї) дотримувався встановлених заздалегідь правил техніки безпеки;

- Не існує осіб, зацікавлених в страхуванні цього об'єкта з метою отримання страхового відшкодування, або осіб, винних у заподіянні збитків, до яких можна застосувати право страховика на суброгацію.

За підсумками цього розслідування (воно може проводитися з різних напрямків в залежності від виду страхування) страховик вирішує питання про здійснення страхової виплати.

При проведенні роботи по врегулюванню страхових претензій необхідно враховувати, що така робота часто може бути складною, вимагає значних витрат коштів і часу. У зв'язку з цим існує практика встановлення лімітів на суми виплат.

Встановлення ліміту передбачає непроведення детального розслідування у випадку, якщо заявлена ​​сума відшкодування не перевищує суми ліміту. Встановлення таких лімітів дозволяє істотно економити кошти, хоча певною мірою і сприяє поширенню такого явища як шахрайство в незначних обсягах.

Після врегулювання страхової претензії, проведення всіх необхідних дій, здійснюється страхова виплата. Вона може бути здійснена одноразово (в переважній більшості випадків), або в кілька етапів (якщо мова йде про великі страхових сумах і в розрахунках беруть участь перестрахувальні компанії).

Відносини сторін в процесі здійснення страхової виплати в значній мірі врегульовані Законом України "Про страхування". Законом, зокрема, визначено терміни "страхова виплата", "страхове відшкодування", "страхова виплата за договором страхування життя"; встановлено взаємозалежність між страховою виплатою і страховою сумою за договором; визначені порядок виплат у випадку «подвійного»страхування; причини відмови у виплаті та ін. Але незважаючи законодавче врегулювання, спірних питань при проведенні роботи по врегулюванню страхових претензій виникає досить багато, в ряді випадків можуть виникати ситуації, коли страхове законодавство є неузгодженим з іншими законодавчими і нормативними актами.