Неэффективные или вредные меры по реанимации

Они включают:

• практика аспирации (отсасывания слизи) изо рта и носа ребенка сразу после появления головы или позже отсасывание околоплодных вод;

• практика аспирации (отсасывания слизи) из желудка ребенка при рождении

• стимуляция шлепками или хлопками по подошвам ног;

• постуральный дренаж или шлепки по спине;

• сжимание грудной клетки с целью удаления содержимого из дыхательных путей;

• практика применения натрия гидрокарбоната для новорожденных без дыхания;

• интубация, проводимая неопытным работником.

Лечение после успешной реанимации

Не разделяйте мать и ребенка. Оставьте новорожденного ребенка в контакте кожа-к-коже с матерью.

После оказания помощи матери осмотрите новорожденного. Измерьте его температуру, определите частоту дыхания, осмотрите его на наличие западения грудной клетки или одышки, врожденных пороков, родовой травмы и других опасных симптомов. (См. справку 12).

Позаботьтесь о начале кормления грудью в течение часа после рождения. Новорожденный, требующий реанимации, находится под большим риском развития гипогликемии. Пронаблюдайте за тем, как он сосет грудь – если хорошо, это признак хорошего выздоровления.

Если температура ребенка 36С или кожа на ощупь холодная, у него развивается гипотермия. Его может согреть контакт кожа-к-коже. Для согревания укройте новорожденного дополнительным одеялом. Мать может наблюдать за его дыханием и движением. Проверяйте температуру тела каждый час, пока она не станет нормальной. За маловесными детьми нужно наблюдать более внимательно, так как симптомы, означающие серьезные проблемы, у них более распространены, но более трудно различимы.

Если у новорожденного затрудненное дыхание или другие опасные симптомы, организуйте консультацию специалиста для специфического лечения.¹² Объясните результаты осмотра матери. Обращайтесь к ней за сведениями, если возможно.

Запишите ход реанимационных мероприятий и проблемы, если такие есть. Осмотрите новорожденного перед выпиской. Признаки хорошего состояния ребенка – это нормальная температура тела, нормальное дыхание, крик, хороший сосательный рефлекс и движения. Обсудите процедуру с родителями: объясните, что хотя возможность возникновения осложнений мала, существует малая вероятность того, что у новорожденного возникнут проблемы, например трудности с кормлением или судороги в первые несколько дней. Проинструктируйте их доставить ребенка в больницу, если такие проблемы возникнут.

Вымойте оборудование и приготовьте его к следующим родам.

Основы реанимации новорожденных

1. Технические основы Асфиксия при рождении

При рождении ребенка происходят важные изменения, которые помогают ему сделать переход к внематочной жизни. Изменения в легких позволяют дышать, изменения в сердце и кровеносной системе отключают циркуляцию крови через плаценту и направляют ее через легкие.

У большинства детей эти изменения проходят плавно; дети начинают дышать как только появляются на свет, самое позднее в течение минуты, и адаптируются в течение нескольких минут. Все, что им нужно – это чистый и теплый прием и бдительное наблюдение^13,14: ребенок должен родиться в теплом помещении, его нужно немедленно обсушить, проверить дыхание, приложить к матери для теплоты и кормления грудью. Крик ребенка при рождении – одно из самых ожидаемых событий – обычно считается криком здоровья. Исследования показывают, что сильный крик – это важный индикатор здоровья новорожденного ребенка.¹⁵ Другие признаки хорошего здоровья – это розовая кожа, хороший тонус мышц и хорошие реакции. Сердцебиение здорового ребенка всегда нормальное, т.е. более 100 ударов в минуту. Для большинства детей больше ничего не нужно и ничего дальше не рекомендуется. Мать – это лучший источник тепла, любви, еды и защиты от инфекции, она лучше всех следит за новорожденным в последующие дни.

У небольшого числа новорожденных (3-5%) изменения не проходят легко и они не начинают сразу произвольно дышать.^3,16 У них развивается асфиксия и для того, чтобы начать дышать, им требуется помощь. Другими словами, им требуется реанимация.

В данном пособии асфиксия определяется как неспособность начать и поддерживать дыхание при рождении, хотя среди акушеров и неонатологов нет согласия о более точном определении.^17,18

В большинстве случаев клиническими методами невозможно с уверенностью определить степень тяжести асфиксии.¹⁶ В ее описании часто используется концепция первичного и вторичного апноэ, но она не особенно помогает в определении степени тяжести асфиксии и руководстве реанимационными мероприятиями. Если у ребенка нет дыхания и он к тому же вялый, то вероятно это тяжелая асфиксия. Но реанимация всегда начинается одинаково.

Лечение новорожденных с асфиксией при рождении

Основные меры по реанимации

Независимо от того, каковы причины асфиксии и степень ее тяжести, действия - по крайней мере первые шаги – будут одинаковы: вентиляция. Ее основная цель – обеспечить доступ кислорода и способствовать началу самостоятельного дыхания. Прежде чем принимать другие меры, следует провести эффективную вентиляцию. Слишком часто в таких случаях сначала проводят другие, более сложные процедуры. Это может нанести вред новорожденному. Предвидение, адекватная подготовка, своевременное распознавание и быстрые и правильные действия наиболее важны для успешной реанимации.¹⁶

Практическое руководство

Предвидение реанимации

Реанимацию нужно ожидать при каждых родах. Каждый акушер должен быть готов и способен провести реанимацию, так как, если она необходима, реанимацию нужно проводить безотлагательно.

Некоторые состояния матери и плода, которые являются факторами риска развития асфиксии, даны в Таблице 1. Хорошая помощь при осложнениях беременности и родов – лучший способ предотвращения асфиксии. Частая аускультация сердцебиения плода, особенно во второй стадии родов, может помочь определить патологию плода и предугадать рождение ребенка, которому потребуется реанимация.

Адекватная подготовка

Факторы риска плохие предсказатели Таблица 1. Факторы риска развития

асфиксии при рождении. До половины асфиксии при рождении

н

Некоторые факторы риска матери и плода для развития асфиксии при родах:

- болезни матери, передающиеся

половым путем

• малярия

• эклампсия (включая лечение)

• кровотечение до родов или во время родов

• лихорадка при родах

• назначение матери седативных средств, анальгетиков или анестетиков

• продольный разрыв плодной оболочки

• или другие отклонения от нормы

• длительные роды

• осложненные роды или родовая травма

• выпадение пуповины

• меконий в плодных водах

• преждевременные роды

• роды позже срока

• многоплодие

• врожденные аномалии

оворожденных, нуждающихся в реанима-

ции, не имеют явных факторов риска до

до рождения.¹⁶ Поэтому недостаточно

быть готовым только в тех случаях, когда

есть один или два фактора риска.

Каждый акушер должен быть обучен

реанимации и должен иметь все необхо-

димые материалы и оборудование в

отличном состоянии (оборудование и

материалы см. стр.16). Если оборудования

нет, нужно сделать искусственное дыхание

рот в рот-и-нос. Если предполагается раз-

витие тяжелой асфиксии, необходимо при-

сутствие второго человека для помощи при

родах.

Оценка и своевременное распознавание

проблемы

Если новорожденный не кричит

и совсем не дышит или задыхается в

первые 30 секунд после рождения и после

того, как его обсушили, основные меры

по реанимации надо начинать немедленно.

Крик ребенка – это самый явный признак того, что после рождения легкие адекватно вентилируются. У такого новорожденного сердцебиение нормальное. Дыхание сразу после рождения может быть нерегулярным, но обычно этого достаточно для адекватной вентиляции. Но одышка (отдельные вдохи с большими паузами) недостаточна.

Подсчет баллов по шкале Апгара не является необходимым условием для реанимации. Необходимость реанимации должна быть определена в течение первой минуты жизни, а в это

Основы реанимации новорожденных

время определяются только первые баллы по шкале Апгара. Важнейшим показателем для реанимации является отсутствие дыхания, поэтому если ребенок не дышит, реанимацию нужно начинать немедленно.

Шкала Апгара используется как системный инструмент для оценки и документирования клинического состояния ребенка при рождении или более точно в 1 и 5 минут жизни. Новорожденного оценивают по пяти признакам: дыханию, частоте сердцебиения, тонусу мышц, рефлекторной возбудимости и цвету (см. Таблицу 2). Правильное определение баллов по шкале Апгара требует хороших навыков. Балл зависит не только от степени тяжести асфиксии при рождении, но и от других факторов, таких как лекарства, которые принимает мать, анестетики, инфекция плода, аномалии плода и недоношенность.

Таблица 2. Шкала Апгара

Признак	Баллы
	0	1	2
Сердцебиение	Отсутствует	Замедленное (100 ударов в минуту)	=100 ударов в минуту
Дыхание	Отсутствует	Замедленное, ритмичное	Хорошее, крик
Тонус мышц	Вялый	Легкая флексия	Активное движение
Рефлекторная возбудимость	Нет реакции	Гримаса	Кашель, чихание
Цвет кожных покровов	Голубой или бледный	Розовое тело, голубые конечности	Полностью розовый

Быстрые и правильные действия

Важные шаги реанимации – это предотвращение потерь тепла, открытие дыхательных путей и позитивная вентиляция под давлением, которая начинается в первую минуту жизни.

Предотвращение потерь тепла абсолютно необходимо. Методы должны предотвращать потери тепла путем испарения, излучения, проводимости и конвекции. Каждый новорожденный должен сразу быть обсушен и укутан в сухое полотенце. Поверхность, на которую его кладут, должна всегда быть теплой, ровной, прочной и чистой.¹⁹ Обсушивание способствует стимуляции дыхания у слабо угнетенных новорожденных и дальнейшая стимуляция не даст результата.

Реанимацию нужно начинать немедленно. Нет данных о том, что гипотермия помогает запустить дыхание или уменьшает опасность, которую несет асфиксия при рождении.^13,14

Чтобы открыть дыхательные пути новорожденного, который не дышит, нужно положить его на спину, нагнуть шею немного вперед (Рисунок 2, стр.6). Из верхних дыхательных путей (рта и носа) нужно отсосать слизь, чтобы удалить жидкость, которая может содержать кровь или меконием (Рисунок 3, стр.7). Отсасывание должно быть тщательным, но щадящим и быстрым. Оно может стать дополнительной стимуляцией дыхания.

Практическое руководство

Нет данных о том, что при загрязнении околоплодных вод меконием отсасывание жидкости из ноздрей и носоглотки до того, как вышла грудная клетка, и до прерывания циркуляции крови через пуповину оказывает влияние на развитие тяжелой синдрома аспирации меконием.¹³ Тем не менее, оно широко практикуется. Но при родах женщины принимают разное положение и отсасывание жидкости до того, как ребенок вышел полностью, в некоторых положениях может быть рисковано.

Положительное давление при вентиляции - наиболее важный аспект в реанимации новорожденого, так как обеспечивает адекватную вентиляцию легких, оксигенацию таких жизненно важных органов как сердце и головной мозг, начало самостоятельного дыхания. Вентиляцию почти всегда можно провести при помощи дыхательного мешка и маски (интубация требуется редко) и воздуха.^11,15,20 Чтобы раскрыть легкие при вентиляции требуется давление, равное давлению 30-40 см воды; позже достаточно 20 см для вентиляции здоровых легких. Иногда начальное (для раскрытия легких) давление должно быть до 50-70 см воды. Требуется частота около 40 дыханий в минуту.¹⁶ Только мягкая маска обеспечивает хорошую плотность прилегания к лицу ребенка для достижения такого давления.²¹ Адекватность вентиляции определяется по движению грудной клетки (Рисунок 5, стр.8). Лучшим показателем адекватного давления то, что грудная клетка легко поднимается и опускается в такт вентиляции. Если присутствуют две опытных акушерки та, которая не вентилирует легкие, может прослушать дыхательные шумы и сердцебиение.

Все вышеназванное – это обязательные первые шаги оживления любого новорожденного. Согласно опыту, они способствуют установлению непроизвольного дыхания у более чем трех четвертей новорожденных с асфиксией.²²

Дальнейшие действия по реанимации

Небольшой процент новорожденных не начинают дышать после вентиляции легких с дыхательным мешком и маской. Это бывает нечасто, но если случается, то необходимо принять дополнительные решения и предпринять дальнейшие действия. Дальнейшие процедуры могут быть проведены в лечебном учреждении при соответствии таким критериям: (а) имеются хорошо обученный персонал и необходимое оборудование и материалы; (б) имеются хотя бы два медработника для проведения реанимации; (в) происходит достаточно много родов для развития навыков; и (г) лечебное учреждение должно иметь возможности лечения новорожденных, родившихся с тяжелой асфиксией, или их транспортировки, поскольку вполне возможно, что у них возникнут проблемы после проведенной реанимации. Руководства и тренировочные материалы по дальнейшим реанимационным мероприятиям можно получить в университетах или профессиональных организациях. Ниже приведен краткий обзор этих процедур.

Эндотрахеальная интубация

Она проводится для более эффективной вентиляции у тяжело угнетенных или больных новорожденных. Она больше подходит для продолжительной реанимации, но этл более сложная процедура, требующая хорошей подготовки. Эндотрахеальная интубация требуется только иногда и может быть опасной, если проводится неподготовленным персоналом. Ее потенциальные осложнения таковы: сердечная аритмия, ларингоспазм и спазм легочной артерии.^13,14 Обычно в эндотрахеальной интубации нуждаются только тяжело больные новорожденные.

Основы реанимации новорожденных

Имеются данные о том, что отсасывание слизи из трахеи, проведенное опытным реаниматором, сокращает смертность среди детей в тяжелом состоянии, родившихся с меконием в глотке.^13,14 Но для его проведения без повреждений требуется очень опытный специалист. Несмотря на потенциальную пользу, отсасывание трахеи рекомендуется проводить только если реаниматор очень опытный, потому что оно связано с тяжелыми осложнениями (гипоксия, брадикардия).¹⁴

Кислород

Для базовой реанимации в кислороде нет необходимости,^10,23,24 хотя многие специалисты так считают. Кислород есть не всегда и не везде. Он дорогой.²⁵ Более того, данные контрольных исследований показывают, что большинство новорожденных могут быть реанимированы без дополнительного кислорода.^11,24 Исследования также показали, что в большинстве случаев высокая концентрация кислорода не приносит пользы.²⁶ Тем не менее, если цвет кожных покровов новорожденного не улучшается несмотря на эффективную вентиляцию, кислород, если он есть, нужно применить. Повышенная концентрация необходима при тяжелых легочных проблемах, например аспирации меконием, недоразвитое легкое, или если ребенок не розовеет, несмотря на адекватную вентиляцию.

Массаж грудной клетки

Массаж грудной клетки не рекомендуется для базовой реанимации новорожденных. Перед началом вентиляции нет необходимости оценивать сердцебиение. Причиной замедленного сердцебиения является недостаток кислорода и у многих новорожденных сердцебиение учащается при проведении эффективной вентиляции. Эффективная вентиляция должна проводиться до начала массажа грудной клетки.

Имеются данные о том, что у новорожденных труднее оценить сердцебиение, чем у старших детей, особенно прощупыванием ударов (пульса) на грудной клетке или крупных артериях. Поэтому неопытный медработник может легко ошибиться в оценке сердцебиения у новорожденных.²⁷ Оценка сердцебиения без необходимых навыков и аппаратов – это пустая трата времени, а неверная оценка пульса может привести к неверным решениям.

Тем не менее, у новорожденных с постоянной брадикардией (80 ударов в минуту) несмотря на адекватную вентиляцию, массаж грудной клетки может спасти жизнь тем, что поддерживает адекватную циркуляцию крови.²⁸ Незначительное повышение артериального давления отмечалось при использовании метода, при котором руки обхватывают грудную клетку, по сравнению с методом, при котором двумя пальцами надавливают на грудину.¹⁶ Для проведения массажа грудной клетки и вентиляции нужно два медработника. Принятию решения о необходимости провести массаж грудной клетки должна предшествовать правильная оценка сердцебиения.

Лекарства

Лекарственные средства редко требуются для стимуляции сердцебиения, для улучшения тканевой перфузии и восстановления кислотно-щелочного баланса. Они могут потребоваться для новорожденных, не реагирующих на вентиляцию со 100% кислородом и массаж грудной клетки. Антагонисты наркотиков и заменители плазмы имеют ограниченные показания для применения в реанимации новорожденных.¹⁴

Практическое руководство