4. Особые условия

Когда начинать реанимацию

Многие считают, что простые меры по реанимации только оттягивают смерть или ведут к тяжелой инвалидности ребенка, так как истощают его слабые ресурсы, особенно если у новорожденного тяжелые врожденные пороки, он родился с большим сроком недоношенности, имеет очень малый вес или это очевидно мертвый плод.

Нет четких указаний о том, когда начинать и когда прекращать реанимацию. Чаще всего задается вопрос, не нанесет ли реанимация вреда ребенку и, если он выживет, не станет ли он обузой для семьи и общества. Слишком часто принятие решения не начинать реанимацию или остановить ее ложится на того, кто принимает ребенка.

Вместо того, чтобы оставлять решение этих сложных вопросов на личности, в каждом лечебном учреждении должна быть четкая политика для таких случаев. Эта политика должна быть выработана организованными группами государственных лиц, медицинских работников и юристов. Они должны принимать во внимание такие важные факторы:

• Даже если реанимация не проводится, ребенок не обязательно умрет. Откладывание реанимационных мер при рождении может иметь тяжелые последствия как результат гипоксической/ ишемической энцефалопатии и множественными поражениями внутренних органов. Никакое лечение на более поздней стадии не может заменить эффективную реанимацию при рождении и поправить вред, нанесенный затянутыми или неправильными действиями.

• Следует рассматривать вопрос не о том, будет реанимация успешной или нет, а о том, будет ли ребенку нанесен значительный вред, если она будет успешной. Решение о проведении реанимации включает и долгосрочные обязательства лечить ребенка.^13,16,30

• Показателем того, когда начинать или когда остановить реанимацию, являются возможности лечебного учреждения/страны по лечению и уходу за тяжелобольным, недоношенным, с тяжелыми повреждениями ребенком.

• Решение о реанимации новорожденных с ранним гестационным возрастом должно учитывать его возможности к выживанию, главные препятствия выживанию, с которыми новорожденный может столкнуться вне утробы матери, и возможные отдаленные последствия недоношенности, которые включают хронические заболевания легких, нарушения слуха и зрения, задержку развития нервной системы. Важно основывать решения на местных данных о выживании в разном гестационном возрасте.

Основы реанимации новорожденных

Если возникают сомнения, рекомендуется либеральная политика относительно реанимации новорожденного.^13,14 В индивидуальных случаях нужно как можно скорее проконсультироваться с родителями и уважать их решение. Если неясно, что делать, лучше начать реанимацию, так как нетяжелые расстройства и пороки (например, заячья губа) будут утяжеляться поражением головного мозга, если новорожденного не реанимировали правильно, но он, тем не менее, выжил.

Очевидно мертвый плод

Если после рождения плод не дышит и не показывает иных признаков жизни (сердцебиение, пульсация пуповины, определенные движения мышц) или демонстрирует признаки мацерации, его считают мертвым. Но у только родившегося мертвого новорожденного трудно определить, как давно наступила смерть, если только сердцебиение плода не прослушивалось часто во второй фазе родов. Политика относительно того, когда начинать реанимацию, зависит от практики мониторинга состояния плода. Если сердцебиение прослушивалось незадолго до рождения, реанимацию следует проводить.

Врожденные пороки

Если у новорожденного имеются тяжелые Таблица 4. Врожденные пороки

несовместимые с жизнью врожденные пороки, несовместимые с жизнью, которые

реанимацию не следует проводить. Перечень определяются при рождении

о

Тяжелая гидроцефалия

Анэнцефалия

Голопрозэнцефалия

13 синдром трисомии

18 синдром трисомии

Сращение нижних конечностей

Синдромы карликовости

Множественные синдромы

пороков развития

Отсутствие почек (синдром

гончара)

чевидных врожденных пороков, несов-

местимых с жизнью, показан в Таблице 4

(адаптирована из 30 в перечне литературных

источников). Эти пороки ведут к смерти или

растительному существованию, или требуют

большой хирургической коррекции. Большая

их часть может быть диагностирована при

рождении. Менее тяжелые врожденные

пороки, например пупочную грыжу, можно

также добавить к списку, если в больнице нет

возможности для ее коррекции и лечения.

Но большинство врожденных пороков не

смертельны. Если новорожденного с

врожденным пороком неверно реанимируют,

он может выжить с двойным поражением –

врожденным пороком и поражением мозга

вследствие продолжительной асфиксии.

Отклонения от нормы, которые также могут серьезно осложнить реанимацию – диафрагмальная грыжа, гипоплазия легкого, пороки сердца – не видны и поэтому при рождении не могут быть легко диагностированы. Они встречаются редко (1 на 1000 родившихся).³¹ Эти пороки можно заподозрить если, несмотря на правильное проведение реанимации, состояние новорожденного не улучшается. Но рекомендованная процедура не должна меняться.

Практическое руководство

Высокая степень недоношенности

Выживаемость новорожденных в разных сроках доношенности может различаться в зависимости от местных условий. Даже при имеющихся лучших возможностях процент выживания новорожденных, родившихся в сроке меньше 26 недель и с весом меньше 1000 г низок. В определении политики относительно того, в каком сроке доношенности следует проводить реанимацию, очень полезны местные данные.

Но решение о реанимации трудно принять, основываясь только на гестационном возрасте. Оценка состояния не всегда точна, особенно когда ограничено время на ее проведение. Неуверенность в определении срока беременности должна нацелить акушера на оценку других признаков, например размер матки и размер плода в сравнении с частями тела реаниматора.

Когда прекращать реанимацию

Решение о том, когда прекратить реанимацию новорожденного, который не подает признаков жизни при рождении, является основной дилеммой для медицинских работников и родителей.

Нет четкой информации о том, какая рекомендуется максимальная продолжительность реанимационных мероприятий. У новорожденного, который не задышал через 20 минут после начала адекватной вентиляции, возможно, развилась тяжелая асфиксия. Он может потребовать интенсивного лечения в случае выживания. Если такое лечение доступно, вентиляцию следует продолжать в течение 30 минут, пока не будет решен вопрос о переводе в отделение интенсивной терапии. Если нет (в большинстве случаев), вентиляцию следует прекратить, если в течение 20 минут нет никаких результатов (самостоятельного дыхания). Некоторые специалисты говорят о периоде в 10 минут, но нет данных, подтверждающих эту рекомендацию.³²

Неудачная реанимация

Не в каждом случае при реанимации новорожденный ребенок выживает. Важно предоставить родителям полную информацию о неудачной реанимации, объяснить им сложившиеся обстоятельства и причины неудачи. Следует тщательно записать все детали неудачной реанимации. Нужно дать отчет о смерти, как того требуют руководящие органы. Захоронение тела проводится в соответствии с желанием родителей. Им нужно примириться со смертью ребенка. Условия и причины неудачи в реанимации нужно обсудить с персоналом. Любая проблема должна быть в дальнейшем изучена и должны быть приняты необходимые меры.

Другие особые условия

Рекомендации по базовой реанимации подходят для большинства новорожденных, которые в ней нуждаются. Некоторые случаи требуют особого рассмотрения.

Основы реанимации новорожденных

Кесарево сечение

Если ребенка извлекают путем кесарева сечения, реанимация может понадобиться чаще из-за осложнений, которые делают его необходимым и лекарств, которые назначаются матери для анальгезии и анестезии. Очень важно наличие теплого помещения для ухода за новорожденным и реанимации. Желательно иметь лампу-обогреватель. Пуповину нужно перерезать до начала реанимации.

Недоношенный и/или маловесный ребенок

Реанимация чаще требуется также недоношенным детям и детям с задержками развития. Чем меньше срок доношенности, тем труднее ребенку самостоятельно дышать. Принципы реанимации те же, что и для доношенных детей, но недоношенным детям требуется больше времени, чтобы задышать самостоятельно и дыхание у них может быть затруднено из-за западения грудной клетки и ребер. Скорее всего таким детям требуется помещение в палату интенсивной терапии.

Апноэ после рождения

Дыхание недоношенного ребенка может быть нерегулярным с частыми паузами в 20-30 секунд. Обычно дыхание восстанавливается самостоятельно. В редких случаях новорожденный не дышит дольше или не возобновляет дыхание вообще. В таких случаях немедленно начинайте реанимацию. Реанимация недоношенных детей проводится так же, как и доношенных:

• очистить дыхательные пути;

• оценить дыхание;

• расположить голову;

• вентилировать с положительным давлением.

Причиной апноэ у новорожденного часто бывает инфекция. Как можно скорее после реанимации ребенок должен быть осмотрен с целью выяснения причины апноэ врачом специалистом по лечению болезней новорожденных.