О расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)

Расследование _________________________________ несчастного случая, происшедшего "__"_________ 200_ г. в____ час. ___ мин.

(группового, тяжелого, со смертельным исходом)

_________________________________________________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/,

_________________________________________________________________________________________________________________

наименование вышестоящего федерального органа исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

проведено в период с "__"__________200_ г. по "__"________ 200_ г.

Лица, проводившие расследование несчастного случая:__________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность, место работы)

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:_________________________________________________________

(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших);

_________________________________________________________________________________________________________________

фамилия, инициалы, должность и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)

1 Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество _____________________________________________________________________________________________

пол (мужской, женский) _____________________________________________________________________________________________

дата рождения _____________________________________________________________________________________________________

профессиональный статус ___________________________________________________________________________________________

профессия (должность) ______________________________________________________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _____________________________________________________,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации ____________________________________________________________________________________,

(число полных лет и месяцев)

семейное положение ________________________________________________________________________________________________

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)

2 Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж _____________________________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ____________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с "__"_______________ 200_ г. по "__"_____________ 200_ г.________________________________________________

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:

с "__"__________________ 200_ г. по "__"__________ 200_ г. ____________________________________________________________

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

_________________________________________________________________________________________________________________

(число, месяц, год, N протокола)

3 Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай___________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных

______________________________________________________________________________________________________________

производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю ___________________________________________________

4 Описание обстоятельств несчастного случая__________________________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,

__________________________________________________________________________________________________________________

описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем,

__________________________________________________________________________________________________________________

и другие сведения, установленные в ходе расследования)

4.1 Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения ___________________________________

(нет, да - указать состояние

________________________________________________________________________________________________________________

и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

5 Причины, вызвавшие несчастный случай ________________________________________________________________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования

_______________________________________________________________________________________________________________

законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения

законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных

актов, явившихся причинами несчастного случая:______________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований

________________________________________________________________________________________________________________

законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения,

__________________________________________________________________________________________________________________

явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.5 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности

__________________________________________________________________________________________________________________

пострадавшего, указать степень его вины

7. Квалификация и учет несчастного случая_____________________________________________________________________________

(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о

__________________________________________________________________________________________________________________

квалификации несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской Федерации и пункты

__________________________________________________________________________________________________________________

Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях,

_________________________________________________________________________________________________________________

утвержденного постановлением Минтруда России от 24 октября 2002 г. N 73, и указывается наименование организации (фамилия, инициалы

__________________________________________________________________________________________________________________

работодателя - физического лица), где подлежит учету и регистрации несчастный случай

8 Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки ________________________________________________________

(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)

9 Прилагаемые документы и материалы расследования:__________________________________________________________________

(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая ____________________________

(фамилии, инициалы, дата)

Форма 5